Papeles del Psicólogo, 1983. Vol. (12).

Daniel Iríbar

J.A. Espino, Secretario de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica

ENTREVISTA A JOSÉ ANTONIO ESPINO.

¿Desde cuándo está constituida la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica?

La Comisión se aprobó en una orden ministerial mes de agosto, y todavía está pendiente de constituirse como tal. Está presidida por el ministro y en delegación suya por el subsecretario; la constituyen los directores generales del Ministerio, el director general del INSALUD, el subdirector general de la AISNA y luego seis vocales elegidos por el presidente de la Comisión entre profesionales de la salud mental. Estos profesionales todavía en este momento no han sido elegidos.

- ¿En esa Comisión ocupas el puesto de secretario?

- Soy el secretario de la Comisión; la Secretaría como tal tiene un grupo de apoyo. Formamos una Secretaría permanente. Las funciones de esta Secretaría permanente son las de preparar la documentación básica a presentar a la Comisión y redactar los acuerdos formales de la Comisión.

- ¿Existen criterios para elegir los profesionales que van a ser vocales de la Comisión?

- Los profesionales son de libre designación del presidente de la Comisión. La ideal sería que ese conjunto de profesionales representaran, de alguna forma, a todos los sectores que están de alguna manera por un proceso de cambio en la Psiquiatría, en la salud mental. Hay una limitación clara y es que son sólo seis personas; se va a intentar que esas seis personas puedan representar de alguna forma un poco todo el amplio conjunto de profesionales que están por un proceso de cambio.

- Para precisar, ¿serían representativos de las instituciones profesionales? Esquemáticamente, ¿la Comisión está prevista corno un organismo de diálogo con la sociedad, incluso con los sectores opuestos al cambio, o corno un organismo de elaboración de las propuestas de cambio?

- Esos profesionales van a estar a título personal. Lo importante es que ese grupo, esos seis profesionales, tengan un factor de representación; que el conjunto de profesionales sí que se vean reflejados en una serie de personas, aún cuando ellos estén a título personal para un trabajo conjunto de elaboración de unas normas básicas.

- ¿Cómo va la elaboración por la Secretaría, qué es lo más estable en estos momentos?

- El primer trabajo y la primera medida que se tomó fue el organizar las jornadas. Algunos aspectos eran importantes, como la presencia de representantes de la Organización Mundial de la Salud. Además las jornadas permitirán escuchar al conjunto de profesionales interesados en la salud mental, conocer sus criterios. Al mismo tiempo permitirá a la Secretaría de la Comisión presentar unos documentos de trabajo en los que se definiera la situación en la que nos encontramos, tanto a nivel legislativo como a nivel asistencial y a nivel administrativo. A partir de las jornadas, la Secretaría está trabajando básicamente en dos cuestiones: establecer un documento base que se integre en la propia Ley General de Sanidad y que al mismo tiempo sirva como una definición de cuál es el marco básico a nivel de normas que es necesario modificar para que sea posible el propio proceso de la Reforma. Por otra parte, estamos trabajando en una serie de medidas puntuales, de medidas concretas, que definen cuáles son los mínimos que desde la perspectiva de la protección de la salud es preciso contemplar y tratar de articular con la mayor rapidez posible, lógicamente en diálogo con las comunidades autónomas.

- ¿Nos podrías adelantar algunas de las medidas mínimas y algunos de los puntos básicos del documento a incorporar a la Ley General de la Sanidad?

- El documento está en un proceso de elaboración y se prepara para la Comisión; por ello no te puedo adelantar gran cosa. De todas maneras, por ejemplo, una de las cuestiones sobre la que estamos trabajando más especialmente es todo lo que se refiere a medidas de aprovechamiento y coordinación de recursos y reconversión. Medidas que, en sí mismas, no suponen inversiones importantes ni aumentos de costas importantes, sino que son más bien de carácter normativo y administrativo, que hacen posible un mejor aprovechamiento de los recursos.

- ¿Se debe a la situación económica general del país y a la lógica vigilancia del Ministerio de Economía y Hacienda?

- Indudablemente es un hecho que las posibilidades de financiación son limitadas. Pero no sólo es eso. Es que uno de los grandes problemas de la psiquiatría española es la gran dispersión de recursos, las grandes dificultades de coordinar unos recursos con otros; ordenar el conjunto de recursos en el marco de un proyecto general es absolutamente necesario. Además eso en principio no supone unos costos importantes, sino que se trata de medidas de diversa índole. Claro, también tiene problemas, pues hay una serie de dificultades por tratarse instancias diferenciadas con patrimonios distintos y con tipos contractuales con el ciudadano distintos: no es la misma la legislación que establece seguridad social con el asegurado, que la relación que establece la Aisna con el ciudadano a través de unas tasas; es decir que hay toda una serie de problemas.

- Sí, hay una complejidad indudable. ¿La materialización detestado de las autonomías y la transferencia de competencias no va a añadir aún más complejidad a esta situación?

- El proceso tiene un nivel de complejidad mayor, la cual no quiere decir que no pueda tener mayor nivel de operatividad. El nivel de complejidad es mayor porque está realizándose a la vez lo que es una reforma sanitaria hacia un Servicio Nacional de Salud, con lo que supone de complejidad, y lo que es el proceso de transformación del Estado desde un estado centralista a un estado autonómico. El hecho de que los dos procesos tengan que ir a la vez, integrándose uno y otro, aumenta el nivel de complejidad. Ahora, la posibilidad de eficacia también va a ser mucho mayor. ¿En qué aspecto la posibilidad de eficacia puede ser mayor? En el sentido de que la coordinación de recursos y el aprovechamiento de los mismos en el marco autonómico, puede gestionarse y desarrollarse de una manera más ágil que desde la perspectiva de un estado de tipo centralista.

- Al menos teóricamente, ese es cierto. ¿La presencia aquí en las Jornadas de representantes de las distintas autonomías te ha reafirmado en tales criterios?

- Los representantes de las comunidades autónomas que estuvieron en las Jornadas han planteado aspectos distintos en unas comunidades u otras, porque también el estado de desarrollo de los planteamientos psiquiátricos en unas comunidades y otras es distinto; no es lo mismo el desarrollo que en este momento existe ya a nivel de concepto, e incluso a nivel de medidas en el País Vasco que en Castilla-León o Extremadura. Los procesos son diferentes en cada comunidad autónoma. Lo que sí ha habido es una gran uniformidad de criterio, en cuanto a la necesidad de que se defina desde la Administración central un marco general que permita a las distintas autonomías el propio desarrollo, y en este sentido ha sido bastante general una cierta queja por parte de las diversas comunidades autónomas sobre las no existencia de un marco definido que permitiera a cada cual saber en qué situación se está. Luego, los criterios que se han planteado sobre qué se está haciendo y cómo se está planteando en cada comunidad autónoma la salud mental, ha habido bastantes matices de unas comunidades a otras.

- ¿Matices que podrían llegar a ser contradictorios dentro de un marco general? ¿La diferencia de orientación política en la dirección de los gobiernos de las autonomías puede ser fuente de distintas orientaciones? ¿Podernos encontrar conflictos en orientaciones de fondo entre autonomías y gobierno de la nación?

- Creo que no. Te diría un ejemplo concreto: los representantes del País Vasco mantenían criterios que de entrada hace ver que es posible una negociación clara y acuerdos sobre la gran mayoría de los temas: Desde el criterio de integración de todo lo que es el área de salud mental dentro del sistema sanitario, dentro del servicio vasco de salud, etc... hay toda una serie de criterios que coinciden con los criterios del Gobierno.

- ¿Prevéis resistencias al cambio en el cuidado de la salud mental?

- La situación de la psiquiatría de nuestro país es lo suficientemente deficitario corno para que sea necesario un acuerdo global sobre los criterios básicos de lo que hay que hacer; en ese sentido, no creo que pueda haber grandes dificultades, porque los criterios básicos de la reforma son unos criterios corno en este momento se entienden en toda sociedad desarrollada occidental. Otra cosa distinta es la serie de dificultades que puede haber en el propio desarrollo. Pero me imagino que similares a las que se dan en otras áreas de la reforma.

- Entonces ¿qué ha pasado en Andalucía? Algunos periódicos han informado de que ha habido una fuerte resistencia a cambios en la asistencia psiquiátrica que ha originado modificaciones en la política inicial ¿esta es así?

- No conozco bien el problema. Creo que hay algunas cuestiones que sí puedo aclarar: en las comunidades autonómicas de carácter pluriprovincial, corno es el caso de Andalucía, la responsabilidad de los problemas psiquiátricas de una diputación, son de esa diputación, de manera que lo que ocurre en la diputación de Jaén no tiene por qué ser lo mismo que lo que ocurre en la de Granada o en la de Sevilla. En este sentido tampoco es una responsabilidad de la comunidad autónoma como tal en este momento y no digamos ya a nivel del Estado. Me imagino que ahí se han podido dar problemas concretos a nivel de planteamiento en una diputación.

- ¿Y otro tipo de resistencias entre el personal quizás más difusas y menos achacables a mala voluntad? ¿Ideas de la asistencia corno beneficencia, marginación.?

- Si no cambian, no hay reforma; pero son una realidad histórica. Es decir que el hecho de que la atención a los problemas psiquiátricos ha sido considerado como la atención a un sector marginal de la sociedad, la ha vinculado al área benéfica y a la beneficencia. Lo que pasa es que el proceso de reforma en un sentido general, que es donde la perspectiva en la que el Ministerio se sitúa indudablemente, supone una modificación de criterios de carácter benéfico por criterios que vienen dados por la Constitución: el derecho a la protección de la salud del ciudadano; eso sí que supone una transformación clara y en este sentido el proceso de reforma sanitaria hacia un servicio nacional de salud en el que se integran los servicios de salud mental y la psiquiatría suponen una transformación esencial desde una consideración básicamente benéfico-asistencial, a una consideración de derecho en tanto que ciudadano. Ese marco tiene una incidencia sobre la propia modificación de la cultura, no sólo en el área de los profesionales, sino en el área de la población; pero la integración, eso es más lento...

- ¿A qué niveles se va a integrar la atención a la salud mental en la reforma sanitaria?

- A todos los niveles; la integración de la psiquiatría dentro de la sanidad tiene que hacerse a nivel administrativo, a nivel asistencias, y tiene que hacerse a nivel financiero también; la psiquiatría, desde una perspectiva asistencial, tiene que integrarse en lo que es el dispositivo sanitario, en la atención primaria, en la atención especializada, etc... A nivel financiero también; es decir, que los recursos para salud mental, sean recursos que le vengan de los recursos sanitarios, que no haya ningún tipo de discriminación. Y lo mismo en un sentido administrativo.

- ¿Cómo va a ser la integración, de los profesionales especializados en salud mental?

- Lo que te puedo adelantar es que en la medida en que se vaya hacia un modelo de servicio distinto del actual, modelo de servicios en el que se pida un trabajo en el ámbito comunitario y una consideración no estrictamente asistencialista de la problemática psiquiátrica, sino una consideración sanitaria en un sentido integral, en la medida en que se vaya hacia ese modelo la demanda de recursos humanos profesionales va a crecer. Primero hace falta aprovechar los recursos humanos que ya tenemos y luego habrá que ampliarlos.

Daniel lríbar