EL PAPEL DEL PSICÓLOGO EN CENTROS PARA SUJETOS CON RETRASO MENTAL

JUAN ESPINOSA, Mª OLIVA MARQUEZ y VICTOR RUBIO

Profesores de la Universidad Autónoma de Madrid

No resulta en absoluto infrecuente ver a profesionales de la psicología, en centros para sujetos con retraso mental, ejerciendo funciones de director técnico e incluso administrativo, consejero familiar, profesor, educador, etc. La escasez de puestos laborales obliga a ello. Quizá todas estas perspectivas tengan un punto en común con la psicología. Sin embargo, es conveniente que aclaremos de qué "psicología" hablamos. Si por ella entendemos una cierta idea sobre el comportamiento de los seres humanos, aceptado. Pero, ¿son estos los tipos de conocimientos requeridos y las funciones deseadas para el desempeño de la profesión de psicólogo?. Mucho de lo que se entiende por conocimiento del comportamiento humano, no deja de entrar en ese terreno intermedio entre la ignorancia y la ciencia, que es la opinión y en un ejercicio mental quasilúdico, común a profesiones tan dispares como médico, maestro o profesor, vendedor, etc. No obstante, existen tanto un tipo de funciones propias de la psicología, como un modo de traspasar el mundo de la opinión como ejercicio lingüístico para adentrarnos en el terreno de los datos, las hipótesis y la contrastación. Es decir, pasamos del común "tener psicología", a la práctica científica de una profesión.

I. INTRODUCCION

La diversidad de titulaciones profesionales que intervienen en el campo del retraso mental ha sido, y sigue siendo, tan profusamente variada como confusas sus competencias. Este hecho ha creado no pocos problemas tanto de orden práctico como teórico y metodológico. Médicos, psicólogos, pedagogos, asistentes sociales, maestros con o sin título de pedagogía terapéutica, educadores, animadores, etc., compiten por unas funciones que, si bien en la teoría tendrían que estar bien delimitadas, en la práctica la realidad es bien distinta. A la interdisciplinariedad de perspectivas y complementariedad de tareas se le contraponen la confusión conceptual y el solapamiento que, muy a menudo, conducen al malestar y el desagrado en un terreno profesional, que podría muy bien ser fuertemente gratificante y altamente formador.

II. APROXIMACION AL PROBLEMA

Modelos

Una aproximación válida al problema de las funciones viene dada por los modelos de. actuación psicológica. Por modelos entendemos aquellas formas de estructurar la acción del profesional sobre la realidad.

Evidentemente el concepto de "modelo" así como el de "profesional" o "realidad", merecerían una atención más profunda de la que en estas páginas podemos dispensarles. Sin embargo, aún a riesgo de ser simplistas, diremos que por profesional entendemos aquella persona que, en posesión de una titulación adecuada que le acredite para actuar como tal, ejerce en el espectro disciplinar en el que se ha preparado; y por "realidad" el campo de acción profesional; en nuestro caso, el retraso mental. Tanto la concepción de profesional como de realidad se irán perfilando en la medida que tratemos los modelos.

Dando un paso adelante, podríamos decir que un modelo está en función de una reestructuración constante del equilibrio entre la acción del profesional sobre la gama de problemas que le suscita la realidad y la estructura teórica que le precede.

Todo profesional, opta, implícita o explícitamente, por un modelo de trabajo. Pero, esta opción también es una función del sesgo informativo que se recibe en los núcleos académicos. Ahora bien, las universidades españolas, en sus programas, rara vez se ocupan directamente de la formación psicológica en un campo específico, viéndose el alumno abocado a adquirir dicha formación en "cursillos" colaterales de los cuales apenas ha tenido información sobre sus contenidos y sus bases teóricas. La confusión conceptual resultante se verá reflejada en su labor profesional.

El psicólogo ha de hacerse consciente de que la claridad de su ejecución en orden a la toma de decisiones, tanto en el terreno de la deficiencia mental como en otros, habrá de verse mediatizada por el marco teórico en el que se desenvuelva, dado que el marco de referencia señalará la metodología de trabajo y ésta dará coherencia a su labor.

Un punto de partida es considerar la definición del ámbito de trabajo. Como apuntan Carpintero y del Barrio "el retraso mental, lejos de ser un puro hecho ajeno a las teorías, es una construcción mental históricamente condicionada" (1979 p. 338).

La historia de la concepción de retraso mental ha sido amplia y variada (ver Carpintero y del Barrio, 1979). No obstante, dicha diversidad podría ser englobada en tres grupos de definiciones atendiendo al punto de incidencia de las mismas:

- Definiciones basadas en causas biológicas.

- Definiciones basadas en los resultados de pruebas de inteligencia.

- Definiciones basadas en el mal ajuste social.

Aunque estas definiciones no reflejan una secuenciación histórica, si están referidas a las tres posturas que se han mantenido históricamente a saber, biologista, mentalista, y social. Es decir, la idea del retraso mental oscila entre una visión causal basada en lo biológico y otra en lo social. Este fenómeno responde a dos grandes modelos de actuación: el "médico y el psicológico"(1) que responden a postulados y métodos diferentes.

El modelo médico o perspectiva clínica (Mercer, 1973) basa la conducta anormal en los trastornos de orden orgánico. Su aplicación al retraso mental ha conducido a establecer un conjunto de definiciones de este orden (Dupon, 1981; Liley, 1983) que llevan parejo un sistema de clasificaciones basadas en criterios etiológicos, pronósticos y tratamiento. Las fuertes críticas realizadas por McReynolds (1979) a los sistemas de clasificación, por Zubin (1967) sobre fiabilidad y validez, y más concretamente por Zubin (1967) y Franck (1975) sobre la validez predictiva; ponen en tela de juicio la viabilidad de este modelo como exclusivo en el campo de la anormalidad.

Al hacer alusión a las críticas antes mencionadas, no tratamos de negar el valor del análisis biológico y las aportaciones de las etiologías biológicas y bioquímicas. Estas son, por el contrario, de gran ayuda en el caso de la prevención (Caldeyro-Barcia, 1983; Katona, 1983; Liley, 1983b;... ) y el pronóstico de anomalías cromosómicas, neurológicas y endocrinológicas. El mismo Zubin (1967) reconoce su fiabilidad en estos terrenos. Lo que rechazamos, es la concepción determinista y pesimista, inevitablemente abocada al concepto de "techo", que subyace en este modelo (Pelechano, 1975). La psicología tiene mucho que decir en este campo y un ejemplo de ello ha sido la aplicación, en nuestro país, de técnicas operantes en el tratamiento de un caso con agnesia de cuerpo calloso, hipsarritmia, atrofia cerebral y atonía muscular (Pelechano, Massieu et. Al. 1976).

El reconocimiento del retraso mental como algo más que un producto de causas orgánicas nos conduce al modelo psicológico y a retomar las dos definiciones mencionadas con anterioridad. Sin embargo antes es necesario referirse al marco científico de la psicología. Que si bien tiene una influencia tanto de la ciencia natural como de las físicas, es fundamentalmente una ciencia social empírico-positiva caracterizada por la "objetividad, susceptibilidad a la contrastación y sistematismo metodológico" (Pelechano, 1978 p. 185). Por lo tanto, el tratamiento del retraso mental, como parte de la disciplina psicológica, ha de conllevar las mismas características que definen a ésta.

Tanto las definiciones del retraso mental, basadas en el bajo rendimiento en pruebas de inteligencia como las basadas en el mal ajuste social, pertenecen al modelo llamado psicológica. Ambas también han recibido fuertes críticas (Cleary et al. 1975; Siack, 1976; Ingalls, 1982; ... ) que han reconducido a la mayor parte de la comunidad científica hacia posturas más amplias. De entre las distintas y más recientes revisiones sobre el tema (Ellis, 1982; Ingalls, 1982; Pelechano, 1975; ... ) parece surgir un cierto acuerdo en resaltar la definición aceptada por la A.A.M.D. (American Association on Mental Deficiency):

"Retraso mental significa un funcionamiento intelectual general por debajo de la media, que se origina durante el período de desarrollo y Va acompañado de dificultades de conducta adaptativa en aspectos de maduración, aprendizaje y ajuste social". (Grossman, 1973; p. 1 l).

Como puede observarse, esta definición no hace alusión ni a las causas del retraso ni a su incurabilidad. También se interpreta la deficiencia mental en función de comportamiento. Es decir, más que un deficiente mental podríamos hablar de un deficiente" comportamental" lo cual no hace más que seguir la dirección que está tomando la psicología actualmente.

Otra postura que quizás mereciera la pena nombrar aquí es la seguida por algunos autores (Braginsky y Braginsky, 1974) de forma más o menos explícita, para los cuales, la mayoría de los sujetos retrasados mentales no se diferenciarían en nada del resto de la población. Muchas investigaciones corno, por ejemplo, las llevadas a cabo sobre el uso de estrategias para la adquisición de conocimientos, han demostrado la existencia de diferencias muy significativas entre grupos de sujetos retrasados mentales y grupos de no retrasados. No obstante, junto a esta constatación, también se han llevado a cabo programas de entrenamientos en el uso de éstas estrategias que, si bien no han alcanzado la total eliminación de las mencionadas diferencias, si que han producido reducciones muy significativas entre los grupos contrastados (Brown, Campione, et al., 1973; Brown y Campione, -en prensa- 1984; Fernández-Ballesteros, Camllonch y Maciá, 1983; Feuerstein, 1980; Feuerstein, Rand et al. 1979; ... ). Por otro lado, también en el terreno de la adaptación y competencia social se han llevado a cabo programas para mejorar las habilidades sociales (Cone, 1981; Janicky, Mayeda y Epple, 1982; Warzak, Fitterling y Milan, 1982; ... ).

Otra forma de estructurar los modelos de acción sería mediante el sistema de ejes ortogonales propuestos por Pelechano (1980). Previamente a su comentario, es conveniente advertir que los modelos están sujetos a cambios en función del devenir histórico y que se encuadran a partir de sus acentos dominantes y no exclusivos,

permitiendo interrelacciones entre los mismos que superan su rigidez aparente. Expondremos dichos modelos de forma sucinta(2).

El primero de los ejes de organización de contenidos y metodología, se denominaría "natural-social". Un extremo pondría el acento en las bases biológicas del retraso mental, mientras que el otro lo haría sobre las sociales. El segundo eje lo formaría la dimensión "descripción-modificación" limitando, el primer extremo, la acción del psicólogo a la descripción de lo observado, mientras que el otro concebiría ésta como fundamentalmente intervencionista o modificadora.

Dentro del cuadrante "natural-descriptivo" entrarían todos los trabajos destinados a establecer los correlatos biológicos y bioquímicos de la deficiencia mental. Los diagnósticos médicos de ritmos cerebrales, lesiones cerebrales, trastornos neurológicos, endocrinológicos, etc., tendrían aquí su cabida.
Ver Figura 1.

En el cuadrante "social-descriptivo" entraría el psicodiagnóstico tradicional basado en pruebas psicométricas. Los conceptos tradicionales de tipo, rasgo y atributo formarían parte del lenguaje común en este área. La concepción del retraso mental basada en el bajo rendimiento en pruebas mentales o de adaptación social, está basada fundamentalmente en una dimensión estadística. La "anormalidad" psicológica y la estadística se aúnan para dar cuerpo a descripciones de cuadros clasificatorios de los sujetos en función de grupos normativos. No se pretende la modificación de las condiciones ya que se entiende que, en la mayor parte de los casos, estas son inmodificables.

El cuadrante "natural-modificador" aglutinaría tanto los tratamientos médicos con psicofármacos, modificación del metabolismo neuronal, etc., como la intervención psicológica en su aplicación del conductismo clásico.

Por último, el cuadrante "social-modificador" asumiría el papel del psicólogo como modificador de la conducta en su dimensión social e incluso la modificación ambiental o de contextos.

Evidentemente, los modelos expuestos aquí no corresponden a los únicos puntos de vista de cómo puede percibiese el estudio psicológico y más específicamente el del retraso mental. Otros modelos podrían ser los presentados por Zigler y Balla (1982) en su libro "Mental Retardation: The developmental-Difference Controversy", o el expuesto por Shoggen (1981) acerca de la dimensión "intrapersona-entorno" del análisis. Si bien todos tienen aportaciones valiosas, ninguno de ellos exhaustiviza el conjunto de actividades propias del profesional.

Hasta nuestros días, la actividad principal del psicólogo en el retraso mental ha sido predominantemente el psicodiagnóstico tradicional con técnicas psicométricas y/o proyectivas y ocasionalmente la psicoterapia individual o grupal. Desde los modelos expuestos estos procedimientos podrían encuadrarse entre los polos "observacional-social" con una labor fundamentalmente clasificatoria, una perspectiva teórica basada en la psicología diferencial tradicional y un análisis predominantemente intrapersonal.

La intervención en nuestro país se ha visto constreñida por el predominio de la actividad médica o pedagógica. La segunda de ella muy favorecida por la legislación vigente que da un mayor apoyo a los titulados de magisterio con pedagogía terapéutica, en contra de otras titulaciones, sesgando de este modo la labor profesional.

Otro aspecto a reflexionar es el del papel "activo" o "pasivo" ante el sujeto. Es decir, hemos de plantearnos si el profesional de la psicología a de reducirse a "recibir" al sujeto, mandado por el médica, profesor, asistente social, padres, etc., o ha de adoptar un papel más activo frente al problema del retraso mental. Esto es, proyectar su actividad "fuera del gabinete". Los programas de prevención del retraso comportamental, tanto en familias como en entornos sociales de alto riesgo la evaluación de contextos tanto institucionales como extrainstitucionales para favorecer la generalización de comportamientos nuevos, etc., son algunos ejemplos de las posibilidades de un modelo activo para la función del psicólogo.

Sujetos-Contexto

Desde un punto de vista teórico, la consideración del término "retraso mental" ha sido casi exclusivamente canalizada desde una perspectiva intrapersonal, ya fuera psicológica como neurológica, bioquímica o endocrinológica. La evaluación e intervención ha estado enfocada hacia la mejora de los déficits del sujeto desde tal punto de vista. Sin embargo, desde finales de los sesenta y principios de los setenta, libros como "Mental Retardation: Its Social Context and Consequences" (Farber, 1968); "Residential Facilities for Mentally Retarded" (Baumister and Butterfield 1970); "Social-Cultural Aspects of Mental Retardation" (Haywood, 1970); "The Mentally Retarded and Society: A Social Science Perspective" (Segab y Richardson, 1975); o "Living Environments for Developmentally Retarded Persons", (Haywood y Newbrough, 1981) han contribuido a una creciente sensibilización hacia la importancia del análisis, evaluación e intervención en con- textos para sujetos con retraso mental.

Muchos son los términos que se manejan en este terreno: ambiente, entorno, contexto,(3) situación, etc. Sin embargo, pese a los distintos niveles de complejidad, casi todos se han utilizado de forma intercambiable (Pervin, 1978). Nosotros aceptaremos el término "contexto" como referencia general a un conjunto de variables físicas, arquitectónicas, organizativas, de relación con el personal, clima social, etc.... diferentes en cada caso, que lo especifican y que pueden ejercer funciones condicionadoras de repertorios de conductas y moduladoras de patrones de respuestas individuales.

Dentro de este concepto estarían incluidas las instituciones para deficientes mentales.

Hablar de "instituciones" o centros para sujetos con retraso mental resulta altamente inespecífico. Es más, algunos autores abogan por la necesidad de una definición del término "institución", en la misma medida en que se definen los constructos de índole intrapersonal (Balla y Klein, 1981). La gran diversidad de tipos de centros para sujetos con retraso mental ofrece una gama de dificultades casi insalvables para llegar a un acuerdo en este punto. Un intento de clasificación de centros para retrasados mentales ha sido llevado a cabo en nuestro país por el grupo AMAT de Sociología (1983) sobre una muestra de 629 centros, basándose en dos coordenadas: Edad de los sujetos y tipos de servicios:

- Centros de Servicios de Diagnóstico.

- Centro de Estimulación y Maduración Precoz.

- Jardines de Infancia para deficientes mentales.

- Guarderías para deficientes mentales.

- Centros Educativos.

- Aulas de Educación Especial.

- Escuelas Asistenciales.

- Centros de Formación Profesional.

- Centros Ocupacionales.

- Centros Especiales de Empleo.

- Clubs.

- Residencias.

Sin embargo, un dato más interesante para el psicólogo que el de "centros" sería el de "contextos institucionales" ya que, no se restringe sólo a los centros sino que, también, toma en cuenta el entorno de los mismos y los núcleos familiares. Desde este punto de vista resultan dignos de mención los intentos para establecer taxonomías de contextos para sujetos con retraso mental (Baila y Klein, 1981; Butier y Bjaanes, 1977; Farber, 1968, 1975; Zigler, Butterfield y Goff, 1966). la tentativa más reciente llevada a cabo (Baila y Klein, 1981) establece cuatro dimensiones, en forma de preguntas, a lo largo de las cuales pueden, en teoría, ser comparadas las instituciones:

1 .En qué medida proporcionan "calidad de vida".

2. En qué medida favorecen la madurez y desarrollo conductual de los sujetos.

3. En qué medida favorecen la independencia de los mismos.

4. En qué medida favorecen su integración en las actividades culturalmente normalizadas de su comunidad.

El interés que puede tener el estudio del contexto para la actividad profesional es amplio. Al asumir como punto de partida la ya mencionada definición de Grossman (1973 p. 11) sobre el retraso mental, estarnos optando por una concepción del sujeto basada en el comportamiento. Sin embargo, dicho comportamiento no se da aislado, es decir, la conducta y el desarrollo no están en función únicamente de las diferencias individuales, sino también de una amplia extensión de las características físicas y sociales de sus entornos (Haywood, 1981). Según McReynolds, "el comportamiento (B) de una persona dada (p), en una particular situación ambiental (e), es una función conjunta de los determinantes (D) conductuales relevantes dentro de la persona (Dp) y de aquellos que están en el ambiente (De). Es decir:

pBe = f(Dp, De)

donde pBe significa el comportamiento de una persona p en una situación e (1979 p. 237). Por lo tanto, serían tres los focos de atención:

1 .Los determinantes conductuales intrapersonales.

2. Los determinantes ambientales.

3. La interrelación del sujeto con el ambiente o contexto.

Esto nos conduce, sin lugar a dudas, al reconocimiento de la influencia recíproca sujeto-contexto. Muchos son los datos procedentes de la literatura científica que confirman tales supuestos.

Específicamente acerca de la influencia del contexto en el retraso mental, Skeels y Dye (1939), comprobaron un fuerte aumento en el C.I. en un grupo de niños retrasados mentales al ser trasladados de un orfelinato, con gran pobreza estimular, a una institución que les proporcionaba una más rica estimulación ambiental y un mayor contacto con personas adultas; le seguirían otros trabajos coincidentes en cuanto a la influencia de una mayor o menor riqueza estimular ambiental sobre el funcionamiento intelectual general, (Clark y Clark, 1954; Kiaber y Butterfield, 1968; Mckay, 1942; Mundy, 1957; Spitz, 1949; ... ).

Así mismo se ha puesto de manifiesto la relevancia de otras características contextuales, como son las variables físicas y arquitectónicas en relación con las posibilidades de vida privada en los sujetos institucionalizados (Aiello y Baum, 1978; Baum, Aiello y Celesnick, 1978); el clima social (Caldwell, 1977; Pankratz, 1975; Ramey et al., 1975; Zigier y Baila, 1977), las relaciones con el personal (King, Raynes y Tizard, 1971; Raynes y King, 1978); influencia del enclave geográfico en la integración del sujeto en su comunidad (Butier y Bjaanes, 1977,1978; Saranson, Zitnay y Grossman, 1971); etc. Evidentemente esto no es más que una muestra y no pretendemos ir más allá. Una revisión crítica si bien sería muy interesante, excedería los límites del presente tema.

Sobre algunos otros aspectos, sin embargo, los resultados no ofrecen una coincidencia absoluta.

Mientras algunas investigaciones apoyan el supuesto de que los sujetos no institucionalizados se encuentran más beneficiados en su desarrollo que los institucionalizados, en cuanto a una mayor inteligencia y desarrollo intelectual (Carr, 1970; Centerwali y Centerwali, 1960; Shipe y Shotweil, 1965; ... ), aprendizaje discriminativo (Kaufman, 1963) o nivel de abstracción en tests de vocabulario (Badt, 1958) que los que lo están, otras investigaciones muestran como los niños retrasados institucionalizados son más autónomos en sus soluciones de problemas (Yendo y Zigler, 1971) o superiores en lenguaje (Weaver, 1964).

Así mismo, con respecto a otra creencia fuertemente establecida: la inadecuación de las grandes instituciones, trabajos como el llevado a cabo por Balla, Butterfield y Zigler (1974) mostraron, comparando cuatro instituciones cuya población de residentes oscilaba entre 400 y 2.000 sujetos, que la única variable que resultó ser significativa fue la respuesta al refuerzo social, siendo ésta superior en residencias con un mayor número de habitantes. Salvo esta excepción, el tamaño de la residencia no parecía estar relacionada con la conducta o desarrollo de los sujetos. Otros trabajos como los llevados a cabo por Baila, Kossan y Zigler (1976) donde también se compararon residencias que oscilaban entre 12 y 290 habitantes; o los de Butier y Bjaanes (1975); Berkson y Romer (1981); Edgerton (1975) y Edgerton, Eyman y Silverstein (1975) redundan en la idea de que el tamaño de las instituciones no es una variable relevante en el desarrollo conductual.

Todos estos datos acerca de las relaciones contexto-sujeto tienen un interés teórico innegable y a poco que cualquier psicólogo reflexione, puede extraer la necesidad de tomar en cuenta dicha relación para el estudio de la deficiencia mental. Sin embargo, surge la duda de qué hacer a este respecto.

Un centro para sujetos con retraso mental tiene unas características especiales que no solamente están referidas al plano físico, sino también al organizativo, preparación del personal, cuidados, etc.. Dichas características le confieren implícitamente la calificación de "intervención". Probablemente sorprenda la utilización de un término propio de la perspectiva intrapersonal. Sin embargo, téngase en cuenta que, estas particularidades están pensadas -cuando lo están- para mejorar las condiciones que favorezcan al desarrollo conductual de los individuos. En estos términos, es una forma de "intervenir" en el problema del retraso mental. Por tanto, si evaluamos los programas de intervención destinados a modificar la conducta del sujeto, ¿por qué no evaluar este tipo de "intervenciones"?

Por otra parte, el contexto no se limita solamente a los centros. Tanto los entornos urbanos como los rurales contienen elementos tales como tiendas, zonas recreativas, cines, etc., ante los cuales la población no deficiente se desenvuelve a través de unas habilidades -motricidad gruesa, motricidad fina, relación interpersonal, manejo del dinero, etc.- que permiten la utilización de los mismos. Estos elementos pueden servir como recursos para programas de modificación y generalización de conducta (Juan Espinosa, Rubio y Márquez, en prensa). Un inventario de tales recursos en función de su accesibilidad tanto desde instituciones como desde los enclaves familiares pueden llegar a ser un instrumento valioso para el psicólogo.

En suma, la necesidad y las posibilidades de la evaluación de contextos en retraso mental son muy amplias, y lo mismo podríamos decir por lo que respecta a la posibilidad de intervención en los contextos institucionales para modificar la conducta de los sujetos. En España, los trabajos de este tipo dentro del campo del retraso mental son muy escasos, entre ellos, aunque aplicados a otros campos, contamos con los de Fernández-Ballesteros, Izal et al. 1982b) sobre la intervención en la disposición del mobiliario para incrementar la conducta interpersonal en ancianos institucionalizados, que aportan sugerencias muy útiles tanto a nivel teórico y metodológico, como aplicado, en cuanto a las posibilidades de intervención en el ámbito del retraso mental(4).

III. SUPUESTOS

Partiremos de dos grandes supuestos para planificar las funciones y actividades del psicólogo: uno de carácter teórico y el otro metodológico.

Supuesto teórico

Si entendemos que el comportamiento humano está en función, tanto de las diferencias individuales como de las características físicas y sociales del contexto, y que la conducta de un sujeto en un contexto dado es una función conjunta de los determinantes conductuales relevantes de esa persona y de los determinantes que están en el contexto; estamos asumiendo el problema del retraso mental como un retraso comportamental donde, los núcleos de atención de nuestro trabajo, han de ser tanto los determinantes conductuales intrapersonales, como los determinantes ambientales y su influencia sobre el comportamiento.

El reconocimiento de estas dimensiones de la relación y la amplia gama de necesidades del sujeto retrasado mental urgen un cambio de actitud respecto al modelo de actuación del psicólogo. Si bien no se niega el valor de una actividad observacional-clasificatoria (Pelechano, Silva, López, et al., 1979), es de desear que se adopte un modelo más intervencionista donde, la evaluación y la intervención, sea una dinámica continua de contraste de hipótesis.

Supuestos metodológicos

Si aceptamos la definición de retraso mental mencionada con anterioridad (Grossman, 1973 p. 11) hemos de partir de una hipótesis de diferenciación del sujeto con retraso mental respecto al grupo normal de referencia -GNR-.

Entendemos el grupo normal de referencia, no solamente desde un marco estadístico, sino también desde un marco social. Es decir, no única y exclusivamente en términos de desviaciones típicas, sino también desde un criterio de normalidad culturalmente aceptado.

Respecto al contexto, el estudio e intervención por medio de este, también es de desear que se rija por referencias parecidas. Es decir, que desde un criterio de "normalización", el estudio del mismo ha de basarse en "el uso de medios que sean lo más culturalmente normativos posibles para poder establecer, posibilitar o dar soporte a conductas, apariencias e interpretaciones que sean lo más culturalmente normativas posible" (Wolfensberger, 1980 p. 80).

Desde estos puntos de vista, se asume que la función del psicólogo ha de ser tal que logre eliminar, o al menos reducir, las diferencias encontradas entre los sujetos con retraso mental y el grupo normal de referencia.

Asumiendo por tanto la deficiencia mental desde la psicología, entendida esta como una ciencia social empírico positiva, la acción del psicólogo sobre el problema del retraso mental ha de guiarse por los principios de objetividad, susceptibilidad de contrastación y sistematismo metodológico propios de una disciplina científica de las mencionadas características.

IV. FUNCIONES DEL PSICOLOGO

Tradicionalmente, la imagen social del papel del psicólogo en centros para deficientes mentales ha sido la de un profesional auxiliar al servicio tanto del médico como de los educadores, asistentes sociales e incluso de los órganos burocráticos.

La actividad tradicionalmente desarrollada por el psicólogo ha sido la de facilitar diagnósticos sobre el nivel de inteligencia, adaptación social, maduración, etc., mediante pruebas psicométricas basadas bien en las teorías del rasgo o atributos, bien en las dinámicas.

Ahora. bien, si atendemos tanto al sujeto, como al contexto y sus interrelaciones, emergen tres funciones principales:

A. Evaluadora

B. Modificadora

C. Valoradora

Estas tres funciones están íntimamente ligadas.

A. Como evaluador, el psicólogo establece el llamado "estado de la cuestión". Sin embargo, esta función tiene dos vertientes en la medida en que se manipulen variables independientes o no. Desde el plano metodológico, se podrían clasificar como "enfoque correlacional"(5) y "enfoque experimental". Desde el plano de la actividad profesional las podríamos llamar "observacional-clasificatoria" y "evaluadora-modificadora". Ambas perspectivas no son en absoluto excluyentes sino que, una puede suceder perfectamente a la otra aunque ambas, de por sí, puedan ejercerse independientemente.

B. Como modificador, el psicólogo interviene a partir de la evaluación del problema para, a través de la selección de las conductas a modificar y las variables que ha de manipular, programar y aplicar un tratamiento cuya efectividad ha de ser evaluada.

C. Como valorador, el psicólogo enjuicia desde unos supuestos metodológicos empírico-positivos la eficacia, éxito, bondad, utilidad, etc., de programas de intervención psicológica, social, ambiental,... en los que se ven implicados los comportamientos humanos (Fernández-Ballesteros, 1983b).

A partir de estas funciones, el psicólogo ha de desarrollar una serie de actividades mediante las cuales lleve a cabo su labor con el máximo de rigor y eficacia.

V. ACTIVIDADES

Creación de Infraestructura

La labor del psicólogo en centros para sujetos con retraso mental comienza por la creación de una infraestructura de medios y recursos que, facilitando su cometido, lo haga más eficaz. Sin embargo, con esta idea no pretendemos dar la imagen de una actividad momentánea cuyos resultados tengan el carácter de lo estático. Más bien todo lo contrario. Entendemos por "crear una infraestructura", la dinámica continua entre la acomodación de medios y recursos a los problemas y necesidades inherentes a la acción del profesional, y la reestructuración de estos medios y recursos para poder incorporar los datos y experiencias que se deriven de tal acción. El continuo cambio de dicha infraestructura será un indicador de la vitalidad y capacidad de la misma para ajustarse tanto a las situaciones nuevas como a los progresos del conocimiento científico.

Varios son los focos de atención en esta actividad: Equipo de trabajo, población de residentes, institución, recursos materiales, información de otros servicios.

Equipo de trabajo

La existencia de un sólo profesional de la psicología dificulta enormemente la labor y limita el campo de acción. Por lo tanto, sería deseable que exista un equipo de psicólogos en el centro.

Evidentemente la existencia de un sólo profesional obliga a buscar una mínima infraestructura de colaboradores que faciliten la labor. Para ello, es necesario que se prepare al menos, un mínimo programa de instrucción para ir capacitando a dichos colaboradores en tareas de observación y registro de conductas manifiestas, comprensión del aprendizaje y sus reglas más generales así como una mínima preparación para llevar a cabo un programa; utilización del castigo ligero, utilización de órdenes modelo, uso de premios, cantidad y calidad de los mismos, etc.

El trabajo conjunto de varios psicólogos es uno de los recursos más importantes. Sin embargo, es conveniente una puesta en común sobre el concepto y definición del campo de trabajo de donde se podrán extraer criterios tanto para la evaluación como para los programas de intervención; modelos de actuación y metodología de trabajo que guíe la actividad del gabinete. También es conveniente en este equipo, contar con un grupo de colaboradores para los que sería conveniente preparar un programa de las mismas características que el anteriormente mencionado.

Población de residentes

Otro aspecto importante en la preparación de una infraestructura de trabajo, es el conocimiento de los niveles de funcionamiento conductual de la población sobre la que se va a ejercer dicho trabajo. No es lo mismo preparar programas para sujetos con fuertes problemas en deambulación asociados con disfunciones cerebrales, que para sujetos con un ligero retraso mental; para niños que para adultos; etc.

Para conocer estas características, sería necesario recabar información sobre este punto a varios niveles:

a. Un primer nivel que podríamos llamar "teórico", consistiría en obtener de la dirección u órganos pertinentes del centro, las exigencias máximas y mínimas de funcionamiento conductual que se requieren para el ingreso y/o permanencia de los sujetos en el centro.

b. El segundo nivel, que llamaremos "real" supondría un rastreo del funcionamiento conductual específico que se da en la población de residentes.

El objetivo de esta actividad sería el tomar un primer conocimiento de las características básicas de la población a través de tres niveles de contrastación:

1. Dirección-Personal (educadores, profesores, etc.).

2. Personal-Observación directa.

3. Dirección-Observación directa.

Para lograr este objetivo se podría utilizar un procedimiento muy simple:

a. Elegir una prueba de competencia funcional y pedir a la dirección o el órgano pertinente, que marque cuales son los comportamientos mínimos y máximos exigibles. Con esto obtendríamos un doble perfil de funcionalidad conductual.

b. Pedir al personal docente o de servicio que señalen, a modo de registro de frecuencias, los sujetos que asociarían a cada uno de los comportamientos descritos en la escala.

c. Observar, de forma directa una muestra de sujetos que incluyeran a los que estuviesen más próximos a las exigencias marcadas por las directrices del centro a por los profesores.

Por nuestra parte, recomendaríamos que se eligieran las siguientes áreas de funcionamiento:

Respuestas táctiles

Respuestas auditivas

Respuestas visuales

Motricidad gruesa

Motricidad fina

Alimentación

Necesidades fisiológicas

Vestido

Aseo y cuidado personal

Interacción social

Comportamiento doméstico

Comportamiento laboral

Ocio y tiempo libre

Lenguaje receptivo

Lenguaje expresivo

Escritura

Lectura

Tiempo

Números

Dinero

Podrá observarse que las áreas podrían cubrir un amplio margen tanto de edad como de deficiencias. Como es lógico suponer, los márgenes de edad que puedan existir en el centro marcarían la exclusión de algunos de los puntos citados. Para evaluar estos aspectos, pueden utilizarse o bien un conjunto de pruebas o bien algunas como el P.A.C. o el sistema de Evaluación y Registro de West Virginia elaborada por el profesor John D. Cone (Cone, 1981)(6).

Aparte del objetivo de la actividad, ni que decir tiene que esta es, a su vez, una forma de evaluación de uno de los aspectos del contexto institucional.

Institución

Implica el conocer las características físicas, arquitectónicas, organizativas, etc., de la institución que pueden favorecer o entorpecer la actividad del psicólogo.

Para ello, sería conveniente aplicar alguna escala de evaluación de contextos como las de Moos (ver Fernández-Ballesteros, 1983b) o las de Wolfensberger y Glenn (1975). Acerca de esta última se están realizando algunos trabajos de traducción y adaptación, por lo que creemos que pronto pueda estar en el mercado.

Algunos ejemplos de los grupos de variables que cubre la escala de Moos antes mencionada, serían las siguientes:

- Características físicas y arquitectónicas.

- Política organizativa.

- Clima social.

- Relaciones de los residentes.

- Relaciones entre medio físico y conducta manifiesta.

El P.A.S.S. (Wolfensberger y Glenn, 1975) cubre unas veinte áreas. A modo de ejemplo enumeramos los elementos que cubre una de ellas:

1. INTEGRACION FISICA

1.1 Localización del centro.

1.2 Arrea territorial.

1.3 Accesos

1.4 Recursos físicos.

1.5 Armonía del centro con el entorno.

1.6 Capacidad de asimilación del entorno.

Recursos del entorno

Un elemento a tomar en cuenta, son los recursos que ofrece el entorno del centro que puedan facilitar la generalización de conducta en contextos naturales, grados de autonomía conductual, etc. Sería, por tanto, conveniente elaborar un inventario de dichos recursos (kioscos de periódicos, tiendas de frutos secos, paradas de autobús, terrenos deportivos comunitarios, etc.) en función tanto de su proximidad como de la facilidad de obtener refuerzos inmediatos a las conductas a desarrollar en ellos. La localización de dichos recursos Contextuales en un mapa del centro y sus alrededores, puede llegar a ser un instrumento muy útil para la elaboración de programas de intervención que faciliten el aprendizaje de conductas relevantes que permitan al sujeto una mayor participación e inserción en la vida de la comunidad.

Otros recursos

Aparte de los mencionados campos de atención para la creación de un mínimo de infraestructura, existen otros aspectos como los recursos materiales; es decir, almacén de pruebas, programas, ficheros de datos,... etc., que si bien son de crucial importancia, son tratados en muchos manuales y son tan relativos a las características de la población de residentes que nos limitamos a mencionarlos.

Evaluación o intervención

Tanto la actividad "observacional-clasificatoria" -propia del psicodiagnóstico- como la "evaluadora-modificadora" -propia de la evaluación conductual-, juegan un papel muy importante en el estudio del retraso mental. La primera de ellas no implica el tratamiento del sujeto, y es propia del período de recepción del mismo. La segunda sería fundamental para la aplicación de técnicas de modificación de conducta así como para la creación de programas de intervención tanto sobre el sujeto como sobre el contexto.

Observacional-clasificatoria

El momento de recibir al sujeto con problemas es altamente delicado e implica tanto una evaluación sobre la existencia o no de retraso mental como una aproximación profunda al grado de deficiencia, si ésta existe, y al nivel de funcionamiento comportamental del sujeto. La clasificación del sujeto como "retrasado mental" debe ser una taxonomía interna del servicio de psicología para evitar el "estigma" social de la misma (Goffman, 1963); solamente con ocasión de informes solicitados por otros profesionales esta debería ser emitida como tal. Una burocratización de las clasificaciones pueden aportar unos costes psicológicos desproporcionados con los beneficios que se obtienen de ello; como es sabido, ya se han producido en algunos países, procesos legales a causa de una errónea clasificación de los sujetos (Diana vs. Board of Education, 1971; Hobson vs. Hansen, 1967).

Expondremos brevemente cómo entendemos que debería realizarse el proceso psicodiagnóstico. Para ello, hemos partido del modelo de "Enfoque correlacional del psicodiagnóstico (Fernández-Ballesteros, 1980 p. 151-164y Fernández-Ballesteros, 1983 p111 - 122) adaptándolo a nuestro campo específico. Los comentarios siguientes, si bien están orientados al problema de la clasificación del sujeto, el lector puede remitirse a la bibliografía expuesta sobre el enfoque correlacional del psicodiagnóstico para otras prácticas diagnosticas. Los pasos a seguir serían los siguientes:

En el momento de tomar contacto con el problema, el psicólogo recabará todos aquellos datos que puedan aportar las diferentes fuentes de información -padres, profesores anteriores, médicos, etc.- acerca tanto del sujeto como del contexto familiar, académico, laboral, etc.

Para ello, recomendarnos, en primer lugar, recoger datos sobre la historia clínica del problema. Seguidamente, ya sea mediante entrevista estructurado o por medio de un informe, también estructurado, recoger información sobre las coordenadas sociodemográficas y ambientales; su desarrollo conductual, social, académico o laboral, etc., de acuerdo a las características del sujeto.

Así mismo se complementarán los datos recogidos mediante una observación no sistemática del sujeto en los primeros contactos. También sería conveniente que el personal colaborador, caso de que lo haya y están preparados para ello, participara en dicha práctica de observación, aportando datos e informaciones que pudieran servir a modo de un primer contraste con la información recogida en la primera fase. En esta etapa, ha de tenerse en cuenta la reactividad que puede producir en el sujeto las situaciones y personas nuevas para él(7).

Basándonos en los datos recogidos inicialmente y en las observaciones realizadas, hemos de formular una hipótesis de diferenciación. Es decir, establecernos que el sujeto se diferencia de la población normal en una serie de características que definen al retraso mental a saber: Nivel intelectual general notablemente por debajo del promedio; deficiencias de adaptación, y que estas características conjuntas no hayan aparecido después del desarrollo normal -dieciocho años aproximadamente- (Ingalls, 1982 p. 56). La hipótesis ha de establecerse con unos criterios contrastabas, por debajo de la media aceptada para su grupo de edad.

La elección de pruebas que han de utilizarse para verificar la hipótesis ha de ser muy cuidadosa. De estos dependerá en gran parte la verificación de hipótesis. Téngase en cuenta, por ejemplo, que hablar de nivel intelectual no significa estudiar única y exclusivamente la inteligencia por medio de pruebas de cociente intelectual. Existen otro tipo de aproximaciones tales como los "potenciales de aprendizaje" o la "zona de desarrollo potencial", tanto en la versión soviética basada en las teorías de Vigotsky (1978) (Viasova, 1972; Viasova y Pavzer, 1971) como en la versión estadounidense basada en los estudios sobre procesamiento de información y aprendizaje en sujetos retrasados mentales (Brown y Ferrara, 1984; Brown y French, 1979) (8). Por otra parte, la adaptación o lo que se ha llamado criterio de déficit de adaptación, es un concepto difícil en el que confluyen muchos elementos tales como la adaptación social entendida como constructo, nivel de competencia laboral, académica, competencia conductual en situaciones comunitarias relevantes, etc. La operativización de estos aspectos es compleja y a menudo ha de recurriese a escalas globales de adaptación social (Silva y López de Silva, 1979; Gunzburg, 1964; Cone, 1981; Juan Espinosa, Márquez et al. mimeografía en preparación 1984).

En una última fase se procederá a la verificación de hipótesis, mediante la aplicación de las pruebas pertinentes, acompañándolas de recursos evaluadores como observaciones sistemáticas, etc. y se elaboran los resultados para la comprobación de las hipótesis.

Una vez contrastados los datos, y ponderadas las diversas variables, se pueden dar dos situaciones generales:

Si se dan los criterios fundamentales para la calificación del problema como Retraso Mental, se acepta la hipótesis de diferenciación respecto al retraso mental. Seguidamente se analiza si las características del centro pueden facilitar o entorpecer el desarrollo conductual del sujeto. Si la conclusión es positiva, es decir las características del centro pueden favorecer al sujeto; registrar los datos obtenidos y elaborar un informe lo más exhaustivo posible que permita servir de guía para una evaluación más molecular en la que se basen las intervenciones pertinentes.

Caso de que las características no sean las adecuadas, consultar los datos existentes sobre el sujeto así como los informes que se tengan sobre otros centros y orientar al sujeto hacia el tipo de centros o los centros específicos cuyas características sean favorecedoras para él.

Si no se cumplen los criterios establecidos, evidentemente se rechaza la hipótesis y se pasa a consultar los datos acumulados hasta el momento para orientar al sujeto hacia otros profesionales de la psicología que puedan prestar al sujeto una atención más adecuada a sus características.

Actividad evaluadora-modificadora

Como ya habíamos comentado, en este tipo de actividades el objetivo principal es la modificación de la conducta del sujeto manipulando las variables independientes. Ambos tipos de actividades, la observacional-clasificatoria y la evaluadora-modificadora pueden ser complementarias presentando un continuo molaridad-molecularidad en la aproximación al problema.

La labor del psicólogo en esta actividad oscila entre el sujeto particular y el contexto en sí, a través de una amplia gama de situaciones y problemas que pueden ir desde la modificación de una conducta específica de un sujeto a la modificación de las características físicas del centro; desde un programa de modificación de la inteligencia hasta un programa de modificación en el mobiliario de la institución, etc. Las interrelaciones pueden, por tanto, ser muy numerosas.

Por otra parte, a menudo los sujetos son entrenados en función de los repertorios de conductas estandar o necesarias para la vida diaria en la institución. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que por lo regular, el sujeto ha de abandonar la institución tarde o temprano para enfrentarse a los problemas que ofrece la convivencia en su comunidad. El entrenamiento del sujeto en aquellos repertorios de conductas "culturalmente normalizados" que requiere dicha comunidad, debería de ser un objetivo prioritario en esta actividad. De esta forma, la mejora de la competencia social cobrará su auténtico sentido.

Como podrá entenderse, la tarea del psicólogo en estos aspectos es múltiple y diversa. La variedad de características propias de los sujetos con retraso mental y de los propios centros hacen prácticamente imposible una pormenorización de las mismas. No obstante, intentaremos dar una visión de conjunto a partir del "enfoque experimental" o proceso de evaluación conductual (Fernández- Ballesteros, 1983; Fernández-Ballesteros y Carrobles, 1981).

Como puede observarse en el cuadro 1, el procedimiento, aún cuando se pretende que sea general, puede presentar diversas variaciones según las características de los sujetos y la gama de problemas implicados en ellas. En términos generales se procedería como sigue:

Un primer paso sería el retomar los datos de la evaluación inicial que se hizo del sujeto. De entre estos datos, se seleccionarían aquellos problemas generales que, por sus aplicaciones en otras áreas deficitarias o necesidades manifiestas, etc.; deben primar en la toma de decisión para una intervención.

Una vez elegido el problema -por ejemplo: déficits en la matricidad gruesa se procedería a:

1. Consultar el perfil del sujeto en esta área del problema. Ver en qué medida dicho sujeto se diferencia de los márgenes generales en la población normal. Establecer los límites de significación de las diferencias. Formular nuevas hipótesis de diferenciación.

2. Formular y evaluar el problema. Para ello, se han de formular las conductas problemas y el límite conductual máximo del sujeto, así como las variables relevantes a dichas conductas. Programar las técnicas a utilizar para la definición operativo de dichas conductas y variables relevantes, y definirlas operativamente.

Una vez hecho esto, enunciar las hipótesis explicativas de dichas conductas deduciendo enunciados verificabas. Seleccionar aquellas conductas que van a ser modificadas estableciendo el orden de prioridades en su modificación y las variables que van a ser manipuladas.

Para entrar de lleno en la intervención o tratamiento del problema, en primer lugar se han de establecer las metas o criterios de dominio de las conductas que se van a modificar y que ha de conseguir el sujeto para dar por concluida la intervención. Dichos criterios han de ser claros y fácilmente verificables.

A partir de este momento, se ha de seleccionar o elaborar el programa de tratamiento; evaluar y controlar las variables contaminadoras que pudieran existir y aplicar el tratamiento realizando evaluaciones continuas en cada conducta.

Una tarea final será prepararon programa de seguimiento a fin de constatar el establecimiento de las conductas así como su generalización.
Ver cuadro Nº 1.

Coordinación y asesoramiento

La amplia gama de problemas del sujeto con retraso mental obliga a una coordinación tanto con otros servicios como con los órganos de dirección del centro.

Algunos aspectos que cabría resaltar en estas páginas sería la posibilidad de prestar asesoramiento en la valoración de programas de intervención de otros servicios.(9) Los puntos fundamentales de cualquier valoración son los siguientes:

- Efectividad general del programa.

- Análisis medios-fines.

- Validez interna

- Congruencia objetivos-resultados

- Validez externa

- Validez de constructo

- Presentación de resultados

Otros aspectos importantes a resaltar aquí serían la necesidad de realizar puestas en común con otros servicios acerca de los resultados que se van obteniendo con los sujetos así como la participación activa en las sesiones conjuntas de evaluación de sujetos o planificación de actividades.

Por otra parte la evaluación de contextos mencionada en el apartado dedicado a la creación de infraestructura, permite al psicólogo el asesoramiento acerca de la mejora de algunos aspectos generales del centro que pueden ser llevadas a cabo bien por el mismo o por personal preparado a tal efecto. Alguno de estos aspectos serían:

-Mejora de la calidad de vida.

- Mejora de las características físicas.

- Mejoras de las características de organización y funcionamiento interno del centro.

La aplicación de programas de valoración a estas intervenciones pueden dar una mayor eficacia a la labor.

Evidentemente, podrían existir muchas otras formas de actividades tales como los programas de prevención de situaciones problemas, servicios de datos, intervenciones en contextos familiares, valoración de la efectividad de programas o disposiciones gubernamentales, etc., que lógicamente excederían los límites razonables de este capítulo.

VI. CONCLUSIONES

La aceptación del retraso mental como un problema comportamental obliga a considerarlo desde las perspectivas tanto de las características del sujeto como de las del contexto. El psicólogo, para hacer frente a la problemática que surge de esta asunción , ha de cambiar de actitud pasando de una actividad exclusivamente psicodiagnóstica a una más interventiva. Este cambio se refleja en tres funciones complementarias: evaluación, modificación, y valoración que a través de una metodología propia de la psicología como ciencia social empírico-positiva, conducen a una serie de actividades sobre el sujeto, contexto, otros servicios profesionales, etc.

El conjunto de supuestos teóricos y metodológicos, funciones y actividades darán una mayor coherencia a la labor profesional haciéndola más eficaz.

NOTAS

(1) Para una más amplia y general consideración de ambos modelos, puede consultarse los trabajos de Pelechano (1978) o Fernández-Ballesteros y Carrobles (1981 p. 44-68) y Fernández-Ballesteros (1 983 p. 44-55).

(2) Para una mayor profundización en estos modelos, consultar el trabajo del mencionado autor (Pelechano, 1980).

(3) Para una revisión de estos términos, consultar el trabajo de Fernández-Ballesteros: "El contexto en la evaluación psicológica" (1982).

(4) Sobre esto puede verse: Fernández- Ballesteros (ed.): Evaluación de contextos (1982) y Fernández-Ballesteros: "Evaluación del ambiente" (1983b).

(5) Para una mayor profundización en estas vertientes, consultar Fernández-Ballesteros (1983).

(6) Existe una adaptación a nuestro país realizada por Juan Espinosa, Márquez, et al. mimeo, 1984, de donde hemos tomado los nombres de las áreas.

(7) Sobre la observación no sistemática y sus fases, puede consultarse el trabajo de Anguera, M.A. (1978) y sus apartados acerca de la observación no sistematizada (p. 34-42).

(8) Para una revisión de técnicas diagnósticas, consultar Fernández-Ballesteros (1983, 1983b), Chiva (1978) o Ingalls (1982).

(9) Para una mayor profundización en este punto, ver Fernández-Ballesteros, "Valoración de intervenciones" en el libro de Psicodiagnóstico 2 (1983b p. 1353-1376)

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Material adicional / Suplementary material

Figura 1.

Cuadro 1. Procedimiento y variaciones.