Papeles del Psicólogo, 1986. Vol. (24).

FRANCISCO JAVIER BANDRES. JOSÉ JAVIER CAMPOS y MARÍA LUISA VELASCO.

Laboratorio de Psicología Animal. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid.

La tolerancia a las drogas es un proceso a través del cual una determinada dosis de droga va produciendo un efecto progresivamente menor a medida que se va repitiendo su administración o, lo que es lo mismo, un proceso que obliga a ir aumentando progresivamente la dosis según se repiten las administraciones para producir el efecto original.

Tradicionalmente el fenómeno ha sido atribuido exclusivamente a una adaptación puramente fisiológica del organismo a la droga y, por tanto, la cantidad de droga administrada ha sido considerada corno la única variable capaz de controlar la magnitud y el curso del desarrollo de la tolerancia.

Sin embargo, en los últimos 10 años se ha acumulado un cuerpo de investigaciones que obligan a reconocer la contribución de los procesos de aprendizaje asociativo al desarrollo de la tolerancia a las drogas.

La idea de que la administración de una droga constituye un ensayo de condicionamiento clásico está ya en la obra del mismo Pavlov. En efecto, en su obra Conditioned Reflexes (1927) (pág. 35 y ss.) Pavlov relata unos experimentos del Dr. Podkopaev que consistían en inyectar subcutáneamente a unos perros una pequeña dosis de apomorfina y, tras uno o dos minutos, hacer sonar un sonido de un tono determinado. La droga comenzaba a surtir sus efectos mientras el sonido seguía presente: agitación, salivación y vómitos. Tras unos cuantos ensayos se encontró que la aparición del sonido por sí sólo era suficiente para producir los síntomas de la intoxicación aunque con menor magnitud.

Relata asimismo Pavlov las investigaciones del Dr. Krylov del Laboratorio Bacteriológico de Tashkent que observó que cuando se había administrado en 5 ó 6 ocasiones una inyección de morfina a unos perros, los preliminares de la inyección eran suficientes para producir en los animales los síntomas de la intoxicación: náuseas, vómitos, salivación y sueno. Pavlov afirma que los síntomas son fruto en estos experimentos de la acción de los estímulos externos que han precedido a la inyección de morfina. Añade Pavlov que, en ocasiones, no era suficiente la mera visión del experimentador para provocar los síntomas y en esos casos se hacía necesario abrir la caja con la jeringuilla, desinfectar la piel con alcohol o, incluso, inyectar algún líquido inocuo. Esta última técnica constituye lo que se ha dado en llamar la técnica del placebo.

La inmensa mayoría de la investigación en condicionamiento pavloviano ha estado marcada por la suposición de Pavlov de que la respuesta condicionada elicitada debe ser una especie de réplica de la respuesta incondicionado. Ha habido, sin embargo, numerosos estudios que demuestran que las respuestas condicionadas farmacológicas pueden no mimetizar siempre a las respuestas incondicionadas sino más bien tener un carácter "compensatorio". Por ejemplo Siegel (1975 a) ha mostrado que la respuesta condicionada que se desarrolla tras una serie de inyecciones de insulina -que produce hipoglucemia- tiene un carácter hiperglucémico. Parecido resultado se ha obtenido con sustancias tan distintas como la noradrenalina, glucosa, atropina, cloropromacina, anfetaminas, histamina, cloruro de litio, nalorfina, haloperidol, morfina, alcohol y cafeína.

Sobre la base del concepto de respuesta condicionada compensatoria Siegel (1975 b) ha propuesto un modelo pavloviano para explicar el desarrollo de la tolerancia a las drogas, según el cual cuando una droga se administra en el contexto de las claves predroga habituales su efecto se ve atenuado por las respuestas condicionadas compensatorias que aparecen antes de que la droga surta su efecto. Cuanto mayor el número de los emparejamientos entre las claves contextuales y la respuesta incondicionada provocada por la droga, mayor la magnitud de la respuesta condicionada compensatorio y mayor, por tanto, la atenuación del efecto del fármaco. Esta atenuación progresiva del efecto de una droga por efecto de sus repetidas administraciones define el fenómeno de la tolerancia.

De acuerdo con este modelo las claves situacionales en las que se experimenta el efecto de la drogas juega un papel crucial en la manifestación del fenómeno de la tolerancia, porque se convierten en estímulos condicionados que permiten al organismo preadaptarse y contrarrestar los efectos de la intoxicación, tanto los deseados como los no deseados.

En los estudios experimentales con sujetos animales el diseño habitualmente utilizado ha sido el llamado "control discriminatorio de la tolerancia" (Siegel, 1 979), que consiste en que dos grupos de sujetos reciben un mismo número de administraciones alternas de droga y placebo en la fase de desarrollo de tolerancia. Los dos grupos difieren en cuento al ambiente que se empareja con cada una de las dos sustancias. Uno de los grupos recibe sistemáticamente la droga en un contexto determinado (p. ej. un ambiente distintivo) y el placebo en otro (p. ej. su alojamiento habitual), mientras que el otro grupo tiene un emparejamiento droga-contexto inverso. En la sesión de prueba se evalúa la tolerancia desarrollada presentando a un grupo la droga en el contexto de las claves pre-droga habituales, mientras que el otro grupo experimenta por primera vez los efectos de la droga en presencia de las claves que en la anterior fase estaban emparejadas con el placebo. De este modo se evalúa la influencia de "esperar" o "no esperar" la droga sobre el grado de tolerancia que se demuestre. Es evidente que con este tipo de diseño los sujetos de los dos grupos al llegar a la sesión de prueba han recibido la misma cantidad de droga, de placebo y de exposición a los dos contextos, y se distinguen sólo en la relación que han establecido entre cada uno de los contextos ambientales y la droga.

Utilizando este tipo de diseño diversos autores han mostrado que en la sesión de prueba los animales que "esperan" el fármaco muestran una resistencia a sus efectos mayor que la de los animales que "esperan" en ese contexto la administración del placebo y reciben inesperadamente la droga. Entre estudios podemos citar los realizados con morfina (Siegel, 1975 b; Tiffany y Baker, 1981), anfetaminas (Poulosetal.,1981a) y alcohol (Le et al., 1 979; Bandrés y Campos, 1984).

Una importante predicción del modelo pavloviano es que la tolerancia puede sufrir un proceso de extinción como cualquier otro tipo de consecuencia de una respuesta condicionada. El diseño normalmente utilizado para comprobar esta posibilidad es el siguiente: se administra a dos grupos de sujetos una serie de dosis de droga suficiente para que se desarrolle tolerancia; tras esta primera fase se divide a los animales en dos grupos. Uno de ellos sin ser manipulado para nada durante esta segunda fase, mientras que al otro se le administra una serie de dosis de placebo utilizando el mismo procedimiento y rituales empleados en la primera fase, lo que constituye un tratamiento de extinción ya que las claves pre-droga dejan de ir acompañadas por la estimulación farmacológica; tras esta segunda fase llega la sesión de prueba en la que se administra a los dos grupos una dosis de droga para evaluar los efectos que sobre la retención de la tolerancia haya tenido en un grupo el simple paso del tiempo y en el otro la presentación repetida de las claves de administración sin ir seguidas del fármaco (procedimiento de extinción). Utilizando este procedimiento Masfield y Cunningham (1980) demostraron en un experimento con alcohol que el grupo de extinción muestra en la sesión de prueba una tolerancia menor a los efectos hipotérmicos del alcohol que el grupo de control. Es importante poner de relieve que ambos grupos tuvieron la misma experiencia con el alcohol y sólo se distinguen por la extinción de la asociación entre las claves pre-droga habituales y el alcohol que se desarrolla en uno de ellos.

Las respuestas condicionadas que parecen mediar en parte el desarrollo de la tolerancia a las drogas pueden ser también parcialmente responsables de la aparición de los síntomas de retiro y abstinencia. De hecho, la tolerancia y la dependencia, aunque no van siempre ineludiblemente asociadas, suelen ser consideradas como las dos caras de un mismo proceso.

Según el modelo pavloviano la utilidad de las respuestas condicionadas compensatorias estriba en que son reacciones de carácter opuesto al de las producidas por la droga y le permiten al organismo prepararse para resistir más eficazmente la alteración homeostática que se le avecina. Pero en numerosas ocasiones pueden estar presentes las claves pre-droga sin que llegue a producirse la administración del fármaco. En estas circunstancias el sujeto experimentará alteraciones fisiológicas opuestas a las producidas por la droga en cuestión. Creemos que estas alteraciones pueden identificarse con los llamados síntomas de abstinencia. La idea viene reforzada por la observación común de que los síntomas de abstinencia suelen ser opuestos a los efectos de la droga. Por tanto, el sujeto puede experimentar estos síntomas cuando se encuentre en un ambiente habitualmente asociado con el consumo de droga, cuando se acerque la hora de que se administra habitualmente, etc.

Como señalan Poulos et al. (1981 b) sería más correcto desde este punto de vista hablar de "síntomas de preparación" que de síntomas de retiro.

El valor reforzante de la droga puede verse aumentado a su vez por la aparición de estos síntomas de preparación. En efecto, si la droga se consume con el objeto de experimentar un cambio de estado efectivo que le proporcione al sujeto una experiencia agradable -relajación, euforia, etcétera-, la aparición de los síntomas de preparación que consistirían en estados efectivos negativos no haría sino aumentar el valor reforzante de la droga. Este modelo hace, por tanto, la importante predicción de que los llamados síntomas de retiro son estados afectivos negativos que son contingentes a la presencia de claves ambientales u orgánicas habitualmente asociadas con el efecto de la droga.

Una de las claves que con mayor efectividad puede desencadenar los síntomas de preparación es el estado emocional del sujeto, y así no es extraño que el stress haya sido frecuentemente relacionado con el aumento en la probabilidad del consumo de alcohol. Desde el punto de vista del modelo pavloviano el stress funcionaría como una clave elicitadora de respuestas compensatorias por su repetido emparejamiento con el consumo de droga.

Uno de los problemas básicos con los que se enfrenta el tratamiento de sujetos toxicómanos es la alta probabilidad de recaída de sujetos que aparentemente han superado la fase de desintoxicación y no presentan ya síntomas de abstinencia ni deseo compulsivo de consumir la droga. Con gran frecuencia estos sujetos vuelven a sus medios habituales, experimentan de nuevo el deseo compulsivo de la droga y recaen.

Uno de los factores que pueden contribuir a este alto índice de fracasos es el hecho de que en los tratamientos habituales se elimina todo contacto con la droga, pero también desaparecen radicalmente las claves contextuales que la preceden, pudiendo por tanto conservar su capacidad para provocar respuestas de preparación y los correspondientes estados afectivos negativos que aumentan el valor de incentivo de la droga.

Ante esta situación caben dos alternativas: procurar que se produzcan cambios sustanciales en el ambiente del sujeto tras la desintoxicación -lo cual entraña acciones que en la mayoría de los casos están vedadas para el terapeuta- o procurar debilitar la capacidad de evocación de las respuestas de preparación por parte de las claves ambientales.

La primera estrategia, como hemos dicho, es sumamente problemática pero hay datos epidemiológicos que avalan su eficacia. Robins et al. (1975) (cit. en Paulos et al., 1981) han subrayado el bajo índice de recaída de los militares norteamericanos que habían adquirido la dependencia de la heroína en Vietnam en comparación con un grupo equivalente de civiles norteamericanos. Es evidente que muchas de las claves que se asociaron con el consumo de heroína en la guerra de Vietnam desaparecieron cuando los, sujetos fueron repatriados y sometidos a desintoxicación.

La segunda línea de actuación consistiría en completar el proceso de desintoxicación con un proceso de extinción de las claves ambientales pre-droga para prevenir la recaída tras la vuelta del sujeto a su ambiente habitual. Es obvio que este tratamiento de extinción distará mucho de ser tan simple como el descrito en el caso de los animales de laboratorio y exigirá un cuidadoso análisis de la historia de la conducta adictiva de cada sujeto en particular.