Papeles del Psicólogo, 1986. Vol. (26).

JOSÉ GARCIA GONZÁLEZ

Como ya es conocido, en Asturias se inició, hace tres años, una reforma de la asistencia psiquiátrica, dependiente de la Administración Autonómica, tendente a desarrollar un modelo integrado de Servicios de Salud Mental, implantados en la Comunidad, descentralizados y diversificados y, consiguientemente, a superar la situación preexistente centrada en el Hospital Psiquiátrico Regional (véase información más detallada de esa situación en: García, J.: 1983 - l).

Un trabajo de este tipo, que es de naturaleza compleja, requiere ordenar secuencialmente las diversas etapas de la organización y jerarquizar los objetivos para ir avanzando hacia las metas señaladas. Es por tanto, un proceso largo con "actos y tempos" que conviene respetar y no acelerar gratuitamente.

En nuestro caso, podríamos distinguir, hasta ahora, un primer "momento" de conceptualización, en el que se definieron los problemas, se hizo diagnóstico de la situación y se fundamentó el por qué de la necesidad del cambio. Fue un período de intenso trabajo y actividad con el nivel político para explicar con la mayor claridad el diagnóstico de la situación y formular básicamente los fines y las metas de la transformación. Mediante esa actividad se fijó, de forma flexible y dinámica, el campo de acción o de maniobra de la reforma, con sus límites. Es un proceso de negociación insoslayable, si no se quiere quedar atrapado en una relación de doble vínculo con el poder político, que de no ser así, determinaría de manera absoluta las restricciones y la autonomía del nivel de decisión organizativo.

A partir de ahí se empezó a trabajar en las estrategias con todos los elementos técnico-instrumentales precisos, actividad que podríamos identificar con el cómo hacer, para pasar posteriormente a la ejecución, a la resolución de problemas y la toma de decisiones que condujeran hacia los objetivos formulados.

Todos estos momentos, que no se produjeron tan ordenados y separados como se dice en la exposición, tuvieron su expresión diferenciada en el plano organizativo y de creación de estructuras.

Me permito hacer una breve introducción sobre el entorno político administrativo de esta reforma, para enmarcar con referencias propias la organización de servicios que se ha ido creando.

Asturias es una región de 1.129.600 habitantes, que se constituyó como Comunidad Autónoma, uniprovincial, del Principado de Asturias, mediante la aprobación del estatuto correspondiente por la ley Orgánica 7/1981, de 30 de diciembre. Al estatuto que fundamenta esta autonomía y regula sus competencias, se accedió a través de la llamada "vía" del artículo 143 de la Constitución.

Las primeras elecciones a la Junta General del Principado, de las que salió el actual Consejo de Gobierno, se celebraron en mayo de 1983. Así pues, el Órgano que dirige la política regional y, consiguientemente, la política sanitaria de la materia que le ha sido transferida entre las que no se incluye las pertenecientes al INSALUD- es el Consejo de Gobierno, que incluye una Consejería de Sanidad. No existe el nivel de la Diputación, que continúa teniendo en otras Comunidades pluriprovinciales competencias administrativas y ejecutivas en la asistencia psiquiátrica.

El primer paso dado por el Consejo de Gobierno, de cara a la reforma psiquiátrica, fue introducir modificaciones en la Dirección y Gerencia del Hospital Psiquiátrico, y crear la Dirección Regional de Estudios de Salud Mental, órgano técnico para el estudio y análisis de la situación psiquiátrica, con el encargo de perfilar los planes básicos de su transformación. Casi simultáneamente se emitió un Decreto -el 50/82- sobre la organización de los hospitales dependientes de la Administración Autonómica, que incluye modificaciones referentes al Hospital Psiquiátrico para favorecer su transformación.

La Dirección de Estudios no elaboró solamente el correspondiente informe acerca del diagnóstico de la situación (2), sino que desarrolló una intensa actividad e intercambio con el nivel político, lo que condujo a optar por un modelo determinado de servicios y a sentar las bases de la estructura o diseño organizativo que se consideraba necesario. Como aspectos más relevantes de este período se puede señalar el decantamiento por un modelo alternativo que hiciera innecesario las estructuras arcaicas y desfasadas, como el Hospital Psiquiátrico, declarando su superación como una de las metas de esa reforma. En el orden organizativo se desechó la idea de crear un Instituto de Salud Mental, que era la fórmula recomendada de manera general, en aquellos momentos, por el Partido Socialista (3).

Este trabajo del nivel técnico-administrativo con el nivel político es, en mi opinión, un elemento básico para fundamentar e impulsar cualquier proyecto de transformación. Es, por otra parte, una actividad novedosa para muchos profesionales que en la actualidad tienen responsabilidades de planificación y organización. Es un trabajo no exento de dificultades, en parte por la inexperiencia de unos -los profesionales-, pero también por la escasez de responsables políticos con interés y sensibilidad por estos temas. A mi juicio, el hecho de que nuestro nivel político competente para la materia fuera el Consejo de Gobierno, ha facilitado este trabajo. Los proyectos de transformación adquieren mayor entidad al convertirse en parte de los programas del Gobierno de la Comunidad y, por otro lado, es más frecuente en un país como Italia con una larga historia de política democrática y con una sociedad civil mucho más desarrollada que la nuestra se señalen dificultades similares con la administración local (Domenico de Silva - 4).

La fase siguiente, que se corresponde con la elaboración de estrategias y la ejecución de programas, fue la creación de la Dirección Regional para la Reforma de la Atención a la Salud Mental. Significó contar con una estructura técnico-administrativa con funciones de planificación, de organización de Servicios y con línea de autoridad sobre todos los Servicios de Salud Mental dependientes de la Comunidad Autónoma. (Véase sus funciones en el Decreto 113/1985, "Boletín del Principado", de fecha 10-1-86.) Se trata de una estructura integrada dentro del propio Organigrama de la Consejería de Sanidad, en el cual se establecen las articulaciones y los dispositivos de enlace con otras Direcciones, que tiene una definición temporal hasta tanto se considere que el trabajo esencial de la reforma haya concluido, momento en el cual se redefinirá la organización central de Salud Mental.

La creación de esta estructura técnico-administrativa sirvió también para señalar con nitidez el nivel central responsable de la planificación y de la elaboración del diseño organizativo; de las directrices y objetivos generales. (Ver Gráfico 1).

Los servicios periféricos se fueron creando y ordenando de forma descentralizada y de acuerdo a las áreas de salud, contempladas en el Mapa Sanitario. De esta manera, se pudo contar en cada territorio con Servicios de Salud Mental propios, que tenían un ámbito de acción diferenciado; empezando por crear aquellos que, en función de las orientaciones epidemiológicas, aparecieron como más necesarios: es decir, los Equipos territoriales de los Centros de Salud Mental. (Ver más abajo el cuadro de la distribución actual de Servicios de Salud Mental.) En el gráfico se representa el flujo y la dirección que puede seguir la demanda, apareciendo como eje de los servicios especializados el Centro de Salud Mental. (Ver Gráfico 2).

La organización de los Servicios periféricos ha sido, en esta fase, muy poco formalizada y burocrática; es decir, que no se regularon excesivamente las funciones de los diversos profesionales, que tenían en ese nivel gran discrecionalidad para interpretar los objetivos generales y para la toma de decisiones. Este tipo de organización ha parecido adecuado para una actividad que comporta innovaciones, que tiene que favorecer la formación de los equipos en los que se integran nuevos profesionales, con funciones aún poco contrastadas, para hacer frente a una demanda proviniente de un entorno nuevo, del que se espera sufra un cambio en la modalidad de utilización de servicios. Se aproximaría a esas estructuras que, en teoría de la organización, se señalan como más adecuadas para la toma de decisiones innovadoras, que aún no han protocolizado sus respuestas, que utilizan como formas de coordinación la llamada "adaptación mutua", y que requiere de profesionales bien preparados.

De cualquier manera, parece oportuno referir aquí que en materia de organización debería profundizarse mucho más, guiados por los aportes de la teoría de la organización, para diseñar en cada etapa, de acuerdo a los fines y objetivos que se marquen las transformaciones psiquiátricas, la estructura organizativa que más facilite su consecución. También para avanzar, a su vez, en el estudio e investigación de los problemas que plantean el desarrollo de estos subsistemas de atención a la salud.

Pasada esta primera fase, se ha considerado necesario formalizar mediante la reglamentación correspondiente. (Véase en otro lugar de esta revista Decreto sobre funcionamiento y organización de los Servicios de Salud Mental) algunos elementos básicos de la. organización, de sus flujos y procesos, de tal manera que faciliten la toma de decisiones y den mayor grado de estabilidad.

Como se dice más arriba, la creación de servicios se fue haciendo de acuerdo a los objetivos para cada período y estableciendo un ritmo-aspecto que consideramos importante-congruente con el modelo que se aplica y con las necesidades de la demanda expresadas-.(Ver Tabla 1)

Frente a la dotación uniforme y poco cualificada de las plantillas del Hospital Psiquiátrico, los nuevos Servicios incluyen una plantilla más diversificada, con la incorporación de nuevos profesionales, en los que va cambiando sustancialmente el nivel profesional y la cualificación. Se les presupone, en función de su titulación y formación complementaria, una mayor preparación e información. (Ver Tabla II)

Lógicamente, el cambio en la organización, en la equidad y distribución de los Servicios, ha ido modificando el patrón asistencial y la mortalidad de la demanda que acude a los Servicios públicos dependientes de la Administración del principado. (Tabla III, Gráfico 3, y Tabla IV)

Se observa una notable disminución de la población hospitalizada que no está compensada con el aumento de los ingresos. En muchas experiencias de transformación hospitalaria, las curvas de la población hospitalizada y de ingresos se cruzan, como consecuencia del efecto de puerta giratoria que se produce. Este efecto no se percibe hasta ahora en el desarrollo de la reforma asturiana y, aunque necesite de una valoración más cuidadosa, parece razonable atribuirlo al efecto contenedor realizado por las estructuras territoriales y a su participación en el trabajo de desinstitucionalización.

La actividad asistencial, como se observará en la Tabla IV, se ha desplazado hacia el territorio; es decir, se ha descentralizado y es notorio el incremento de sujetos que acuden por primera vez a los Servicios de Salud Mental.

Si contrastamos el desarrollo y grado de implantación de esta reforma con algunos indicadores de progreso, por ejemplo, los señalados por la OMS , podemos afirmar que la atención a la Salud Mental ha experimentado un notorio avance. Pero también es cierto que ahora, en consonancia con esa máxima de que "el conocimiento añade dolor", advertimos más ostensiblemente la complejidad de la organización desarrollada y un conjunto de problemas nuevos, de interrogantes abiertos cuyas respuestas o resoluciones son aún desconocidas o están en proceso de elaboración, de debate y de análisis.

Aquí me limitaré simplemente a proponer o señalar aquéllas que a mí me parecen más perceptibles o más frecuentemente habladas.

1. Superar el eslogan de la atención comunitaria y profundizar en su significado, abordar los problemas que esa modalidad de atención plantea. Es preciso aclarar el concepto de comunidad o territorio, para no quedarse reducido a la dimensión administrativa, destacando la gran riqueza informativa que ofrece ese espacio y el referente fundamental que introduce: las relaciones humanas. Pero esa misma razón es un trabajo que ha de saber ponerse frente a la complejidad.

La organización de servicios implantados en el territorio amplía la cobertura y ofrece una expansión de cuidados, pero tiene que enfrentarse, también, a demandas incongruentes; esto es mucho más notorio en una época de recesión económica y de debilidad del estado del bienestar social. De ahí la necesidad de ubicar con propiedad el equipo de Salud Mental en el entramado social, y el riesgo de que, ante la heterogeneidad de las demandas que, por adoptar modalidades muy diversas, desafían y verifican constantemente la disponibilidad y los instrumentos teóricos de los equipos, surja como barrera defensiva una "tecnoburocracia" que convierta los instrumentos técnicos en un fin de la propia organización.

2. El fenómeno de la integración de los recursos de Salud Mental y de éstos en la red sanitaria general, es un elemento de primer orden, que nos permite evaluar aspectos importantes de la calidad asistencial. Pero la integración plantea al mismo tiempo elementos contradictorios respecto a la especificidad del trabajo en Salud Mental y la articulación de este trabajo, tanto con el ámbito del Hospital General como con el de la atención primaria. Aspectos, ambos, necesitados de una mayor elaboración y desarrollo.

3. La necesidad del "equipo interdisciplinario" puede quedar reducido a una obviedad si no se profundiza en todas las dificultades que comporta un trabajo integrado de ese conjunto de profesionales que abarca el equipo.

Estamos en una fase en la que los profesionales que se incorporan a los equipos de Salud Mental han tenido procesos de formación y de normalización de habilidades muy diversos. No ha sido idéntico ese proceso, por ejemplo, para el especialista en psiquiatría que ha cubierto su período de formación de MIR, que para el psicólogo o el trabajador social que puede incorporarse a ese trabajo sin otra formación que la recibida en el pregrado, Es preciso reflexionar acerca del marco de organización que facilite de la mejor manera el proceso de maduración del equipo y la integración de sus acciones, en orden a unos objetivos definidos, evitando la fragmentación y descomposición del sujeto de la demanda en una "serie de parcelas especializadas".

Es conveniente, también, estudiar la articulación de las diversas teorías en esa actividad del equipo, ya que la realidad actual está caracterizada por la ausencia de un paradigma hegemónico.

4. Un debate, sin duda, profundo y muy abierto, ha de ser el significado que comporta "un modelo alternativo". Pues, lo alternativo no se refiere solamente a la dotación de servicios que puedan sustituir las viejas estructuras y extender el cuidado para dar respuestas donde hoy hay carencia; sino que se refiere también, de una manera esencial, a la necesidad de una nueva actitud epistemológica, para disponer de nuevos métodos de aproximación en el campo de la Salud Mental, a la utilización deformas renovadas de decidir y de obrar; en suma, de una práctica innovadora y de una nueva relación usuarios/equipo de atención.

5. la superación del Hospital Psiquiátrico podría quedarse en mera declaración ideológica, si no se analiza todo el proceso que requiere, si no se transforma la respuesta custodial y asistencial a la que está ligado.

No es difícil repartir el manicomio por el territorio. Todos sabernos la facilidad con que se pueden crear nuevas situaciones institucionalizadas; por lo tanto, cada nueva situación propuesta debe ser estudiada en el sentido de ver si contribuye a incrementar la autonomía, la capacidad de decisión del externado, y a modificar la relación que se ha venido estableciendo con él. Sin embargo, a pesar de la complejidad de este trabajo, y de los factores espurios que se pueden asociar a una actividad de desinstitucionalización, se puede afirmar, en mi opinión, que no hay modelo alternativo si permanecen las viejas estructuras de forma complementaria. Esta opinión se reafirma con la lectura de algún trabajo de Giel y Ten Horn, y del informe de Salford (6).

6. Por las cuestiones hasta ahora planteadas, se infiere que un trabajo que suscita tantos interrogantes necesita de instrumentos de análisis adecuados; es decir, de una formación a los profesionales que les ponga en condiciones de ir innovando. Vivimos un momento de una mayor riqueza y pluralismo en las corrientes teóricas que han penetrado en nuestro país y, también, de una gran sensibilidad por la formación y profesionalización. Sin embargo, esas corrientes no llegan con la misma fluidez a los diversos espacios que influyen en esta materia. Se puede constatar, salvo contadísimas excepciones, que en el área de formación de pregrado no ha habido cambios. Sería deseable que esas corrientes se encarnaran adecuadamente en la realidad de la práctica de los servicios públicos, una encarnación que ha de implicar gran esfuerzo, porque se requiere de una actividad creadora propia y de procesos de adecuación y transformación para las que provengan de otro contexto, que bien se podría hablar de una recreación para el contexto público.

Material adicional / Suplementary material

Gráfico 1. Organigrama.

Gráfico 2. Flujo y dirección que puede seguir la demanda.

Tabla I. Recursos de Salud Mental.

Tabla II. En función de su titulación.

Tabla III. Hospital Psiquiátrico regional.

Gráfico 3. Hospital Psiquiátrico de Oviedo.

Tabla IV. Actividad Extrahospitalaria.