Papeles del Psicólogo, 1982. Vol. (2).

Miguel Costa y Ernesto López

La Psicología Comunitaria es un área de investigación e intervención de reciente y creciente desarrollo. Surge como un paradigma alternativo a las aproximaciones tradicionales que históricamente se han venido ocupando de la prevención y resolución de problemas en el ámbito de la salud "mental". Asimismo, contribuye a ampliar las perspectivas ocupacionales metodológicas, técnicas y de investigación del psicólogo. A las ya clásicas áreas de psicología escolar, clínica y laboral se añade un huevo frente de intervención profesional al servicio de la comunidad, al servicio del cambio y de la promoción de la salud, en el que el psicólogo supera una posición clásica de observación, descripción, diagnóstico y clasificación de fenómenos y conductas para adoptar por fin una posición y perspectiva intervencionista (Pelechano, 1979-1980). En este sentido la Psicología Comunitaria se incorpora a la vigorosa revolución científica y profesional que inició ya hace años la Terapia de Conducta.

Son varias las razones que fundamentan y explican la irrupción de este nuevo paradigma:

1. En primer lugar, el desarrollo teórico y empírico de la Ciencia Experimental del Comportamiento que aporta una gran cantidad de recursos metodológicos y técnicos, de probada eficacia, en la intervención comunitaria. Por una parte, el conocimiento, cada vez más perfilado, de las leyes que regulan el proceso de aprendizaje de¡ comportamiento social permite establecer análisis precisos de las relaciones funcionales que vinculan ese comportamiento con sus determinantes ambientales y personales. Por otra parte, el análisis funcional de dichas relaciones, como alternativa al clásico psicodiagnóstico categorial, permite también predecir bajó qué circunstancias del entorno ocurrirán determinados comportamientos y por tanto, establecer estrategias de prevención adecuadas. Estas estrategias implican introducir variaciones en las condiciones del entorno que pueden estar afectando a la salud del ciudadano, y facilitar a éste la adquisición de competencias que le habiliten para manejar de modo eficaz dichas condiciones.

El rigor metodológico que caracteriza a las aproximaciones experimentales y conductuales al ámbito comunitario permite una constante flexibilidad y revisión de la validez de los procedimientos de intervención utilizados y de cuantas formulaciones teóricas pudieran inspirarles. La rigidez y el mecanismo de otras aproximaciones reside precisamente en su debilidad metodológica.

2. Otra de las razones es la presencia, en las intervenciones sobre la conducta y la salud dé la comunidad, de un nuevo Profesional revestido de los recursos teórico - aplicados que le otorgan precisamente ese fuerte desarrollo de la Ciencia Experimental del Comportamiento: el psicólogo. Históricamente ha existido un retraso considerable en la aplicación de los principios del conductismo científico a los problemas y asuntos de la salud "mental", tanto en lo clínico como en lo comunitario. Rimm y Masters (1 980) señalan que este retraso se explica en parte por el hecho de que durante una gran parte del siglo la terapia e intervenciones en este campo estuvieron restringidas exclusivamente a los psiquiatras, vinculados, como era obvio esperar, a modelos teóricos (modelos anatomopatológico y fisiopatológico, modelo de "enfermedad mental", modelo psicoanalítico) surgidos en el desarrollo y práctica de la medicina.

Por otra parte, la presencia del psicólogo con su bagaje teórico y metodológico que le define como un especialista del comportamiento, se ha visto favorecida por la insatisfacción de las aproximaciones tradicionales a la comunidad, como ahora veremos.

3. Finalmente, existen cambios sociales y políticos en nuestro país que facilitan la actividad de la psicología en la vida comunitaria. Por una parte, la salud y el bienestar del ciudadano comienza a ser objeto de demanda y reivindicación social, y se toma conciencia del "derecho a la salud" como un derecho ciudadano que va más allá de la mera asistencia. Por otra parte, las históricas primeras elecciones municipales en nuestro país, después de la Guerra Civil, han traído de su mano la irrupción de la vida municipal y la voluntad política de muchos Ayuntamientos democráticos de atender, con más o menos errores, necesidades de salud del ciudadano. Esta evidente voluntad política también parece estar guiada de una concepción no medicalizada de la salud por cuanto están incorporándose profesionales, hasta ahora olvidados por otras Administraciones, cuales son los psicólogos, y conciben una presencia y participación de los ciudadanos. En este sentido merece resaltar la creación de los Centros de Promoción de la Salud por parte del Ayuntamiento de Madrid, con una concepción interdisciplinaria, descentralizada y participativa.

Lo esencial de una aproximación comunitaria en salud "mental" es el énfasis puesto en los determinantes externos del entorno de los problemas emocionales (Zax, 1980). Es precisamente en los hospitales mentales donde surge históricamente este intento de enfatizar el influjo del entorno. De hecho, la primera revolución en salud mental consistió en una temprana forma de psicología comunitaria hospitalaria (Zax, 1980) que pretendía la modificación de las condiciones ambientales de vida de los enfermos psiquiátricos. En esta línea es de destacar los humanitarios intentos de reforma llevados a cabo, en el siglo XIX por Pinel en Francia, Tuke en Inglaterra, Chiarugi y Pisani en Italia. Estos intentos adolecían sin embargo de una falta de fundamentación científica y técnica.

Especial mención merece el trabajo de Adolph Meyer (1948) motivado por la idea de que las circunstancias en que la gente vive contribuye a su funcionamiento mental. Meyer estaba convencido de la necesidad de educar a los ciudadanos acerca de la enfermedad mental y el modo en que el hospital operaba, rompiendo así las barreras que le separaban de la comunidad. Así mismo instituye los mecanismos necesarios, a través de un servicio de atención posthospitalaria, para reintroducir al paciente en la comunidad y facilitar así la prevención de la enfermedad mental.

Desafortunadamente las ideas prometedoras de Meyer aparecieron en un momento en que los escritos de Freud se difundían ampliamente entre los interesados por los problemas mentales. La aproximación freudiana venía a remarcar el énfasis, ya tradicional, del papel que las fuerzas internas intrapsíquicas juegan en el desarrollo de los trastornos psicológicos o problemas del comportamiento. Los factores externos o sociales tenían para Freud un valor muy secundario en el proceso de prevención y aliviación de la enfermedad "mental". Su atención estaba localizada preferentemente en lo que ocurría de puertas adentro", en lo intrapsíquico.

Por estos motivos, entre otros, la época de Meyer no fue propicia para fomentar la prevención y salud "mental" comunitaria (Zax, 1980). Las aportaciones teóricas y empíricas de algunos psiquiatras y psicoanalistas (Erikson 1950; Lindeman 1944; Caplan, 1961) contribuyeron, sin embargo, a que el interés por lo preventivo y la salud mental comunitaria no cesara.

Las limitaciones de los métodos terapéuticos utilizados, por otra parte de dudosa efectividad, y el marco restringido (clínico e individual) de su aplicación preparan el terreno para una nueva reorientación teórica y metológica de la intervención comunitaria. Aparece un vigoroso movimiento de salud mental comunitaria en las décadas de los 1950 y 1960 con la creación de los primeros Centros de Salud Mental Comunitaria. El dualismo cartesiano institucional que separaba - y separa- en la cobertura asistencial los problemas de la "mente" del resto, es superado progresivamente hasta dar lugar a los Centros de Salud con una visión globalizadora e interdisciplinaria.

El modelo explicativo que se utilice para dar cuenta de los problemas psicológicos debe también determinar las estrategias para su prevención. En este sentido, la literatura sobre intervención comunitaria preventiva en el campo de la salud "mental" ha estado vinculada hasta hace al modelo de "enfermedad mental" inspirado en el modelo freudiano. Según este modelo, las manifestaciones de la "enfermedad mental" son consideradas como síntomas que expresan eventos intrapsíquicos. De acuerdo con ello, las estrategias preventivas de los problemas "mentales" deben localizarse en la erradicación o atenuación de tales eventos. El objetivo de intervención se centraría exclusivamente en lo intrapsíquico sin cuestionar los factores del entorno que intervienen en la gestación y mantenimiento de un problema del comportamiento.

La formulación de estrategias comunitarias preventivas y la elaboración de programas en términos de hipótesis psicoanalísticas presenta, no obstante, serios inconvenientes metodológicos (Boser, 1976):

- No se proporciona una clara definición especificación de las conductas a prevenir, del mismo modo que no se aporta una clara y operativa definición de los eventos intrapsíquicos que supuestamente darían lugar a los síntomas de la "enfermedad mental". En este caso ¿sobre qué intervenir?. Tampoco se facilita una evidencia empírica del criterio de "riesgo" elegido para la intervención sobre una población determinada.

- No existe una evaluación cuantitativa de resultados y de seguimientos respecto a grupos de control.

- Carece de un riguroso planteamiento de diseño y evaluación científica. En este sentido, no se define de manera operativa o que quiere prevenirse, ni se plantean hipótesis susceptibles de ser verificadas y, por tanto, revisadas.

- Finalmente, la "enfermedad mental" no es una entidad objetiva u objetivable y, salvo raras excepciones, no está sustentada por una patología orgánica. Tampoco, a menos que se defina de manera operativa es un hecho identificable y susceptible de ser diagnosticado de manera fiable. Las nosologías que implícita o explícitamente asumen el modelo de "enfermedad mental" difícilmente permiten un acuerdo científico entre los profesionales. Roosch y Golding (1977) aportan algún dato al respecto. Usando un sistema de diagnóstico corriente (Manual II de Diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría), psiquiatras y psicólogos entrenados pueden tener un acuerdo entre sí no más de un 70 por ciento de las veces, cuando el diagnóstico principal era establecer con categorías groseras (neurosis versus psicosis, Por ejemplo). Cuando el diagnóstico se establecía en un nivel más fino (depresión endógena versus esquizofrenia simple, crónica, etc ... ) la tasa de acuerdos bajó, por término medio, a un 30 por ciento, muy por deba o del criterio de azar. Las principales fuentes de desacuerdo en tales sistemas diagnósticos son la ambigüedad de los criterios y el fracaso de los clínicos en reconocer sus propios sesgos de juicio al emitir el diagnóstico. El diagnóstico categorial inherente al modelo de "enfermedad mental", por lo demás, tampoco nos da luz o nos aporta datos pertinentes sobre las estrategias concretas de intervención comunitaria de carácter preventivo.

El escepticismo y desconfianza respecto a la viabilidad del modelo de "enfermedad mental" para establecer estrategias preventivas es asumido por los mismos que postulan estos modelos. Henderson (1975) considera la prevención primaria como una noción mágica y señala que es una ingenuidad hablar de prevención primaria en psiquiatría, pues, según él, en esta disciplina hay solo unas pocas cuestiones que están bien comprendidas para ser bien prevenidas. Eisemberg (1975) opina que es absurdo pensar que los programas de higiene mental puedan eliminar la llamada "enfermedad mental". Es curioso constatar, a través de estos dos testimonios, cómo el propio modelo no genera la "estima" por la prevención.

Por otra parte, el modelo de "enfermedad mental" y el modelo psicoanalítico fomentan en el ciudadano atribuciones incorrectas de causalidad cuando este trata de buscar preocupadamente la explicación dé los problemas que le afligen. En el lenguaje coloquial, y en las demandas de nuestras consultas clínicas, existen abundantes muestras de estas falsas atribuciones. Expresiones tales como "esta mal de la cabeza", "míremelo Ud. a ver si tiene algo en la cabeza..." sugieren el presupuesto, doblemente inadecuado, de que los problemas de conducta por los que el ciudadano consulta son una "enfermedad" y son "mentales". Estas expresiones y "diagnósticos" soslayan la decisiva intervención de los factores del entorno y de los factores relacionales en la naturaleza de los problemas emocionales y de conducta. Soslayan también la necesaria implicación activa del ciudadano en la prevención y resolución de los problemas del comportamiento. Si es "de la cabeza", si es "mental" ¿qué tienen que ver los factores sociales, educacionales, las pautas de comunicación, de relación y de crianza, las contingencias de reforzamiento social? ¿para qué introducir modificaciones en esas áreas? ¿para qué intervenir preventivamente en ellas?.

El modelo facilita también la "etiquetación" que acompaña al ciudadano de por vida suscitando actitudes fatalistas respecto a las posibilidades de intervención y de cambio. El término "mental" por su parte, utilizado, para referirse a los problemas de comportamiento que de hecho rebasan, si bien lo incluyen, el ámbito de la mente, y del sistema nervioso central, es claramente reduccionista, a la par que contribuye a dicotomizar de manera cartesiano y acientífica la unidad del individuo.

Un modelo que, como decíamos más arriba, tiende a soslayar el ambiente que condiciona merece nuestro cuestionamiento también por el efecto que tiene de reforzar el andamiaje ideológico de la burguesía: el individualismo. La causa o raíz del problema en tanto que se conceptualice como "enfermedad" hay que buscarla en el propio organismo o individuo eludiendo las vinculaciones con la estructura social.

La Psicología Comunitaria propone un modelo alternativo, modelo de competencia, sustentando en la idea de que la empresa preventiva y comunitaria no es tanto una lucha contra la patología como una estrategia para la promoción de la salud y de la "normalidad", entendiendo ésta como una dimensión no homogénea constituida por habilidades y destrezas sociales y emocionales, (Poser, 1976), o como un proceso de adquisición de competencias (Offer y Sabhin's, 1966).

Este Modelo de Competencia implica, pues, que la salud, el bienestar o el ajuste del ciudadano no son estados cuya integridad haya que proteger cuidadosamente para que no se extralimiten hacia lo "patológico", sino más bien repertorios de habilidades susceptibles de ser aprendidas, y cuyo aprendizaje puede y debe ser promocionado.

El Modelo de Competencia asume, por eso, plenamente el derecho que todo ciudadano tiene de poder desarrollar competencias o habilidades que le capaciten para prevenir y resolver problemas y manejar el stress de una manera adecuada. En esta medida, el Modelo de Competencia y la intervención en Psicología Comunitaria establece una clara y terminante diferenciación con cualquier planteamiento determinista o mecanicista que conceptualice al ciudadano como irremediablemente constreñido y predeterminado por sucesos supuestamente traumáticos de su pasado que dejarían muy poco margen para el cambio. También se distancia de planteamientos mágicos que atribuyen los logros y el desempeño de los ciudadanos a una hipotética fuerza interior llamada "fuerza de voluntad" con la que contarían algunas personas afortunadas, y de la que carecerían, sin saber por qué, otros menos favorecidos por la fortuna. El Modelo de Competencia apuesta de forma terminante por la "fuerza de la habilidad" o de competencia y apuesta y se empeña en todas aquellas estrategias de intervención que pongan a disposición del ciudadano la oportunidad de aprender esa competencia.

Según este modelo, la competencia es la resultante de habilidades que operan en los tres niveles de la conducta: cognitivo - verbal, fisiológico - emocional y motor.

Es un modelo educacional, como alternativo al modelo terapéutico, por cuanto la intervención comunitaria activa, desde la psicología, va a crear en las distintas áreas de la comunidad, las condiciones metodológicas, técnicas y motivacionales para que se produzca ese proceso de aprendizaje de competencias

De acuerdo con este modelo, el técnico no trata de resolver los problemas al ciudadano, sino que tiene el empeño profesional de facilitarle los recursos teóricos y técnicos para que desarrolle un equipamiento de competencia o "ciencia personal" (Mahoney, 1979) de habilidades de resolución de problemas (habilidades de observación, de planificación..) para que él se convierta en agente activo de su propia salud, contribuya de manera cooperativa a promocionar la salud en el sector de la comunidad en que vive y sea capaz de resolver problemas, y lo que es mejor, de prevenirlos.

De la mano de las intervenciones auspiciadas por el Modelo de Competencia de la Psicología Comunitaria, la Ciencia del Comportamiento, lejos de ser un ámbito cerrado, de lenguaje cabalístico, esotérico y sólo accesible a iniciados, se convierte en una empresa fructífera, útil y aplicada, por doble motivo. Por un lado, en Psicología Comunitaria el técnico psicólogo traspasa a la comunidad de forma liberal sus propios recursos. Por otro lado, el ciudadano, quienquiera que sea, puede disponer sin restricciones, en beneficio de su salud, de esos mismos recursos. Esto propicia, qué duda cabe, una especie de desprofesionalización de la psicología (Brea y Correa, 1980) que enaltece a la psicología misma.

Albee (1980) ilustra este modelo, en el ámbito de la prevención primaria, con la siguiente ecuación:

Siendo:

I = Incidencias de problemas de salud.

C.O. = Causas orgánicas y de stress ambiental.

S.E. = Sistemas de estima y apoyo social.

Según esta ecuación, la incidencia de problemas de salud que pueda presentar un ciudadano o una comunidad de ciudadanos es una razón variable que depende por una parte de defectos o causas orgánicas y del stress ambiental, y por otra parte, de los sistemas de autoestima y apoyo social. Según esto, podríamos reducir la incidencia elaborando competencia a través del incremento de habilidades de manejo, siempre que no haya un defecto orgánico inmodificable y siempre que ejerzamos algún control sobre el stress económico y social, y en la medida que podamos garantizar la integridad de los sistemas de autoestima y apoyo social. De este modo, el desarrollo de competencias se integra como parte de un esfuerzo político de cambio social, con perspectiva multidisciplinar. El esquema 1 resume lo que queremos decir.

Si los problemas emocionales y de conducta se aprenden en un contexto social tal como la Psicología propone ¿por qué seguimos diciendo que los ciudadanos que los presentan están enfermos? Si los problemas de conducta son el resultado de la interacción entre el stress ambiental y la habilidad aprendida para manejar ese stress ¿por qué nuestro modelo sigue siendo el modelo médico?

Si la profilaxis comportamental primaria está en función de la reducción del stress y del aumento de competencias ¿por qué nuestros esfuerzos siguen centrándose preferentemente en lo asistencial? Obviamente los argumentos que cuestionan el mantenimiento de los modelos teóricos tradicionales en nuestro campo de intervención van más allá de los puramente técnicos e implican argumentos éticos e ideológicos.

El Modelo de Competencia reúne una serie de características netamente de otros (Poser, 1976).

Para responder a estas cuestiones básicas en el desarrollo de un programa comunitario planificado en un Centro de Salud es necesario reunir, según nuestro criterio, una serie de requisitos:

Un método idóneo, por tanto, es aquél que establece objetivos en términos mensurables y dispone de un feedback preciso.

A través de estos núcleos puede valorarse la utilidad social de la actuación técnica, llenar de contenido los temas de salud y fomentar iniciativas conjuntas con los núcleos de ciudadanos insertos en esos frentes de entrada. Puede valorarse conjuntamente la idoneidad o no de iniciar campañas más o menos amplias (ver figura 1 fase II).

Desarrollar iniciativas del tipo "campañas sanitarias" en una primera fase, en la que no existe aún un trabajo previo en dichos "frentes", puede resultar peligroso y de corte "tecnocrático". El ciudadano percibe la iniciativa "desde fuera" por su no participación. Esto puede plantear serios costos en términos tanto económicos como sociales por su dudosa eficacia amén de que no se facilita el proceso de "feedback", por vago e inconcreto, y por tanto la puesta en práctica de medidas correctoras. Las campañas podrían realizarse cuando surgen de iniciativas conjuntas del Centro y los Frentes de Entrada y cuando existe un cierto proceso de trabajo conjunto que garantice mínimamente los resultados esperados.

La Ciencia Experimental del Comportamiento con su enorme bagaje de recursos, junto con la virtualidad que encierra el Modelo de Competencia de la Psicología Comunitaria, tiene en el ámbito de la vida de los ciudadanos numerosas aplicaciones. No es éste el lugar de hacer un exhaustivo análisis de las mismas, tan solo haremos una breve presentación de las más relevantes.

Material adicional / Suplementary material

Esquema l. Aspectos emocinales y del comportamiento.

Figura 1. Aspectos metodológicos en la actividad comunitaria de un C.P.S.