Papeles del Psicólogo, 1999. Vol. (74).

José Joaquín Mira, Susana Lorenzo, Jesús Rodríguez-Marín y Jose Antonio Buil.

Universidad Miguel Hernández, Fundación Hospital Alcorcón y Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.

La Calidad está de moda. Interesa a consumidores, productores, gestores y políticos. Sin embargo, no todos entienden lo mismo. El concepto de Calidad ha evolucionado desde la Inspección y el Control de Calidad hasta el más reciente de Calidad Total. En este trabajo se revisa dicha evolución y se presenta una definición actual del concepto de Calidad todo ello bajo la óptica de su aplicación al sector sanitario.

La Calidad está de moda. Es un término que hoy día encontramos en multitud de contextos y con el que se busca despertar en quien lo escucha una sensación positiva, trasmitiendo la idea de que algo es mejor, es decir, la idea de excelencia. El concepto técnico de calidad representa más bien una forma de hacer las cosas en las que, fundamentalmente, predominan la preocupación por satisfacer al cliente y por mejorar, día a día, procesos y resultados (López y Gadea, 1995). El concepto actual de Calidad ha evolucionado hasta convertirse en una forma de gestión que introduce el concepto de mejora continua en cualquier organización y a todos los niveles de la misma, y que afecta a todas las personas y a todos los procesos.

Todo parece indicar que no se trata de una moda pasajera. Existen diversas razones objetivas que justifican este interés por la calidad y que hacen pensar que las empresas competitivas son aquéllas que comparten, fundamentalmente, estos tres objetivos:

En el sector industrial el interés por la calidad se inició sobre todo como una estrategia defensiva de muchas empresas para resolver sus problemas de compatibilidad de productos, sus dificultades de producción internas y sobre todo con la idea de que podía servir para reducir costes. Es por esta razón por la que en la actualidad hay quienes todavía identifican la calidad con la reducción de costes.

Superada la fase defensiva en el sector industrial, el interés por la calidad de muchas empresas obedeció a su necesidad de encontrar una estrategia para continuar en el mercado. El objetivo que se perseguía entonces era asegurarse unos niveles determinados de productividad y competitividad que posibilitaran la supervivencia de la empresa. Desde esta perspectiva la calidad no solo afecta a los aspectos estrictamente técnicos de los productos o de los servicios, también se nota su efecto en las relaciones de la empresa con sus clientes y en lo que éstos esperan de las empresas.

Actualmente, para muchas empresas, la preocupación por la calidad se traduce en una estrategia con la que competir en su mercado (Maqueda y Llaguno, 1995). La calidad se ha convertido en una necesidad estratégica y en un arma para sobrevivir en mercados altamente competitivos. La empresa que desea ser líder debe saber qué espera y necesita su clientela potencial, tiene que producir un buen producto, debe cuidar las relaciones con sus clientes y, para lograrlo, es común que hoy día las empresas vinculen su estrategia de marketing a su sistema de calidad.

En el ámbito de la salud, la preocupación por garantizar la calidad vino, primero, de la mano de la ética y, en concreto, por la responsabilidad que el clínico adquiere con su paciente y por la que siempre busca "lo que es mejor para él" (principio de beneficencia). Los orígenes recientes de la preocupación por la calidad en el ámbito de la salud están asociados a la reducción de la variabilidad innecesaria en los procesos de diagnóstico, tratamiento y cuidados (Suñol y Bañeres, 1997; Mira et al, 1998). La curiosidad de Nightingal en 1863 provocó que se analizara con detalle la variabilidad de las tasas de mortalidad de varios hospitales y que ésta se pudiera reducir en beneficio de muchos pacientes. El interés de Codman (1914) por mejorar los resultados de la cirugía le llevó a proponer diversas estrategias para reducir la variabilidad en las tasas de mortalidad asociadas a procesos quirúrgicos. El empeño de la Fundación Carnegie por reducir la variabilidad en los programas de formación de las facultades de Medicina tuvo como consecuencia una mejora substancial en los programas de formación de los médicos en EE.UU. (Flexner, 1910).

Hoy día, la calidad constituye una preocupación constante de todos los actores que intervienen en el proceso asistencial (consumidores, pacientes, profesionales, gestores o políticos), tanto por razones éticas como por otras de interés particular, de índole económica y de efectividad de los procesos diagnósticos, terapéuticos o rehabilitadores (Aranaz, 1994; Suñol y Bañeres, 1997). En la actualidad se define la calidad asistencial basándose en la conjunción de una serie de parámetros:

- Prestar asistencia sanitaria acorde al estado de la ciencia.

- Lograr cuidados apropiados a las necesidades.

- Prestar en forma idónea la atención sanitaria de que se es capaz.

- Lograr cuidados que satisfagan al paciente.

De tal modo que el estándar de la asistencia sanitaria debe establecerse por la comunidad científica, el profesional, el paciente y la sociedad (Lee y Jones, 1993).

Ahora bien, es evidente que aunque todos recurrimos al mismo término de calidad, no todos entendemos lo mismo. Para el experto, productor o proveedor de un servicio, calidad significa fundamentalmente qué y cómo es ese producto (es decir, la efectividad). En otros términos, lo que el cliente realmente "se lleva". Para el cliente, en cambio, lo importante es para qué le sirve y si respondió a sus necesidades y expectativas, lo que podemos definir como su satisfacción o utilidad. Para el empresario (y en su caso las Administraciones Públicas cuando actúan como tales) lo importante es la relación coste-beneficio o, en otros términos, la eficiencia que se alcanza. Con la calidad, se ha dicho, pasa algo parecido como con el sexo: "todo el mundo es partidario, todos creen que entienden, todos piensan que lo que hay que hacer es de sentido común y, casi sin excepción, cuando algo va mal la culpa es siempre del otro".

Conceptualmente, hablamos en términos de (Grönroos, 1983):

La Gestión de Calidad Total es entendida hoy día como un conjunto de técnicas de organización orientadas a la obtención de los niveles más altos de calidad en una empresa. Estas técnicas se aplican a todas las actividades de la organización, lo que incluye los productos finales, los procesos de fabricación, la compra y manipulación de los productos intermedios, todos los procesos de negocio asociados a la venta y a todos los clientes (internos y externos) (Juran, 1989). La calidad total puede entenderse tal y como se sugiere en el Modelo de la EFQM como una estrategia de gestión de toda la empresa, a través de la cual se satisfacen las necesidades y expectativas de los clientes, de los empleados, de los accionistas y de la sociedad en general, por medio de la utilización eficiente de todos los recursos de que dispone: personas, materiales, tecnologías, sistemas productivos, etc. (EFQM, 1996).

Aunque en Estados Unidos y Europa el control de calidad ha formado parte de la industria, de una u otra forma, durante su reciente historia, el mayor desarrollo de las modernas técnicas de calidad y en concreto del enfoque que se engloba bajo el título de Calidad Total, se produjo como consecuencia de la transformación de la industria japonesa tras la Segunda Guerra Mundial (Maqueda y Llaguno, 1994).

Nos referimos a control de la calidad cuando lo que interesa es comprobar la conformidad del producto con respecto a las especificaciones de diseño del mismo. El objetivo de las acciones de control de la calidad consiste en identificar las causas de la variabilidad para establecer métodos de corrección y de prevención y para lograr que los productos fabricados respondan a las especificaciones de diseño.

Ahora bien, hoy sabemos que evitar vender un producto porque es de baja calidad no es suficiente y que prevenir los errores determinando las fuentes de ese error no basta para mejorar el producto. La alternativa es incorporar la calidad a todas las fases del proceso e implicar a todos los profesionales que intervienen en ellos, buscando mejorar los procesos día a día. Esto nos conduce a hablar de Calidad Total.

Los principios de la calidad total incluyen: ejemplaridad de la dirección, preocupación por la mejora continua, adhesión de todos los profesionales, cambio en la cultura de la organización para introducir y compartir los valores de la preocupación por la mejora, evaluación y planificación de la calidad, rápida circulación de la información, incorporación del punto de vista del cliente, e importancia del cliente interno (Nguyen y Kleiner, 1995; James, 1997).

El término calidad total se debe a Feigenbaum (1961), para quien el objetivo es satisfacer al cliente, y la forma de lograrlo es la mejora continua de la calidad. Para Deming (1989) resultan fundamentales el compromiso de mejora constante y la idea de sustituir la inspección (o control) como forma de conseguir la calidad por una metodología que implique la participación de todos, rompiendo barreras y fomentando estilos de liderazgo participativos. Crosby (1970), otro autor norteamericano, considera que la principal "barrera a la calidad" reside en llegar a cambiar las actitudes de algunos operarios incrédulos y en alterar la cultura de la propia organización basada en el miedo, para orientarla hacia la prevención del error y lograr "hacer las cosas bien a la primera". Planificar, controlar y mejorar la calidad es la receta de Juran (1961). Para ello, sugiere determinar quiénes son los clientes, cuáles son sus necesidades, desarrollar seguidamente los productos o servicios que las satisfagan, evaluar el logro alcanzado, actuar para reducir la diferencia, si ésta se produce, e introducir mejoras hasta donde seamos capaces. De forma complementaria, no interrumpir la cadena proveedor-cliente, impulsar la formación continuada, los métodos estadísticos y fomentar la comunicación, son las herramientas que recomienda Ishikawa (1986). Todos estos autores han tenido una influencia directa y notoria en el desarrollo del concepto actual de calidad y en la puesta a punto de estrategias y herramientas para implantarla en las empresas.

En el sector sanitario, y por razones diferentes, el clínico había sentido desde tiempo atrás inquietud por el resultado de su trabajo. Inquietud que se traducía en su preocupación por disminuir la variabilidad innecesaria y por su afán de desarrollar protocolos y guías de práctica para reducirla.

La práctica clínica puede ser descrita como el proceso de actuación sanitaria en relación con la atención a la salud del paciente (Gómez de la Cámara, 1998). Sus componentes son la información clínica, las percepciones, los razonamientos, los juicios y las decisiones de los profesionales sanitarios, los procedimientos que utilizan y las intervenciones que aplican (Guyatt, 1991). Al analizar la práctica clínica se observa que no es un fenómeno exacto y reproducible, los mecanismos de toma de decisiones en la práctica clínica son difíciles de comprender, existe alta variabilidad inter e intramédicos respecto a las observaciones, percepciones, razonamientos, intervenciones y estilos de práctica, etc, de lo que se deriva un alto grado de incertidumbre en la práctica clínica (Marión, Peiró, Marquez y Meneu, 1998; Mira et al, 1999).

El referente fundamental para hablar de calidad asistencial es, sin duda, Donabedian (1966), quien sistematizó la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria como una triada de "estructura, proceso y resultados", marcando desde ese momento la evolución conceptual y metodológica de las tendencias en calidad en el sector sanitario.

El término "estructura" comprende las características relativamente estables de los proveedores de la atención sanitaria, los instrumentos y recursos que tienen a su alcance y los lugares físicos donde trabajan. Incluye también los recursos humanos y financieros, la distribución y cualificación profesional, así como el número y tamaño, dotación y la localización geográfica de los dispositivos asistenciales, el origen de la financiación, la organización formal e informal de la prestación de los servicios, el sistema retributivo y la organización formal del personal sanitario. El examen de la estructura sanitaria constituye un método indirecto de medida de la calidad de la prestación sanitaria, basado en el supuesto de que la calidad de los medios puestos a disposición de la prestación del servicio condiciona la calidad del mismo. La manera habitual en la que se asegura una adecuada estructura es mediante la "acreditación".

La acreditación como método de análisis se emplea una vez establecido el grado de calidad que deben tener las prestaciones de un centro o unidad, para comprobar si cumple las características adecuadas para alcanzar los niveles especificados en cuanto a estructura física, equipos, organización, métodos y procedimientos, personal, etc. La acreditación se realiza por un organismo capacitado para ello y, habitualmente, independiente de la organización auditada, que define la estructura óptima de acuerdo con un nivel prefijado de calidad del servicio. Ahora bien, la calidad depende además de la ejecución de los procesos y del control y mejora de los mismos, y serán estas medidas de proceso y resultado las que permitirán identificar aspectos y áreas de mejora sobre los que aplicar la metodología de gestión de la calidad, una vez que se cumplen los requisitos estructurales. Por esto es necesario hablar también del proceso.

El "proceso" hace referencia a la forma de organizar, planificar, diseñar y prestar una determinada asistencia a un paciente. Se basa en la asunción de que es más probable obtener un buen resultado si aplicamos el conocimiento disponible y la tecnología en forma racional y planificada. Las peculiares características de la asistencia sanitaria, donde no cabe error, son las que nos obligan a planificar e instaurar procesos bien definidos y controlados, garantizando su alta calidad técnica, con resultados que deben ser evaluables en función de unos estándares definidos y considerados como satisfactorios por los pacientes (Lorenzo 1999). De esta manera se pretende disminuir en la medida de lo posible la variabilidad de la práctica clínica, evitando que se produzcan diferencias al establecer una indicación terapéutica, en la oportunidad de la misma, en todo el proceso subsiguiente, o en las diferentes formas de abordar un mismo problema. La mejor forma de asegurar la calidad de los procesos es basarse en evidencias científicas y en sistematizar la información disponible mediante protocolos y guías de práctica (Saura, 1997).

Las guías de práctica clínica son declaraciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones, con el objetivo de lograr una atención sanitaria adecuada para unas circunstancias sanitarias concretas. Las Guías constituyen un intento de sintetizar un gran volumen de conocimientos. Parten del supuesto de que, si se miden sistemáticamente los resultados y se revisa el tratamiento que precedió a éstos, puede determinarse el tratamiento óptimo.

Un enfoque que ha ganado gran reputación en los últimos años es la denominada Medicina Basada en la Evidencia (MBE), que consiste en la utilización consciente, explícita y juiciosa, de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre los cuidados de los pacientes individuales (Sackett, Richardson, Rosenberg, y Haynes, 1997; Sackett, Rosenberg, Gary, Haynes, y Richardson, 1996). La práctica de la MBE significa la integración de la maestría clínica individual con las mejores evidencias clínicas disponibles, a partir de la investigación sistemática. Es un proceso de mejora continua a través del aprendizaje autodirigido y permanente, en el que el cuidado de los propios pacientes crea la necesidad de información clínicamente importante sobre los diferentes aspectos del proceso asistencial.

Por último, los "resultados" hacen referencia a los logros, tanto en materia de salud, como en cuanto a resultados económicos o de valoración por el paciente y el profesional de lo que se alcanza tras una prestación sanitaria determinada (Donabedian, 1980). La evaluación y monitorización de resultados presentan múltiples dificultades, en especial por la escasa información disponible en la práctica sobre los resultados cuando estos no son óptimos, por la intrínseca dificultad de medir "salud" y por la insuficiente información sobre resultados psicosociales (Mira, Fernández y Vitaller, 1992). Téngase en cuenta que aunque la estandarización del proceso facilita medir resultados (Arcelay, 1999) se requieren multitud de estudios para establecer comparaciones entre centros del Sistema Nacional de Salud.

Habría que considerar que no sólo se miden resultados técnicos. También es importante saber si el paciente queda satisfecho (Mira et al, 1992). La atención médica debe prestarse de forma tal que procure no sólo el bienestar del paciente, sino que sea compatible con sus preferencias y expectativas. La satisfacción es un concepto multidimensional que incluye: la empatía de los profesionales en su trato con los pacientes, tipo y cantidad de información que se le presta al paciente y familiares, competencia técnica del personal sanitario, confort de las instalaciones, facilidades de acceso, complejidad burocrática del sistema, continuidad de los cuidados, resultado percibido de la asistencia y, cuando proceda según el tipo de sistema de aseguramiento o centro, una valoración por parte del paciente del coste del tratamiento (Dickens, 1994).

Desde diferentes perspectivas se ha intentado definir la calidad, recurriendo normalmente para ello al análisis de sus diferentes componentes. Probablemente, la autora más citada sea Palmer (1983), para quien los elementos de la calidad asistencial son:

En resumen, podríamos decir que los componentes primordiales son técnicos y giran en torno a la práctica clínica, pero tampoco podemos olvidar los componentes de relación con el paciente y de entorno.

En la actualidad podemos hallar cuatro enfoques posibles a la hora de abordar la evaluación y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria.

El primero, tiene su origen en la homologación y normalización del sector industrial y que dio origen a una serie de normas conocidas como normas ISO (UNE en España) de reciente aplicación en nuestro medio. El segundo, más tradicional en el sector sanitario, se basa en la Acreditación de centros y hospitales. Su máximo nivel de complejidad y desarrollo lo encontramos en la acreditación que otorga la Joint Commissions on Health Care Organizations, con sede en Chicago. El tercero, basado en la autoevaluación de la organización utilizando el modelo Europeo de Excelencia Empresarial (EFQM) que, poco a poco, se va abriendo camino en el sector sanitario de los países de la Europa Central y en España. El cuarto, un enfoque ecléctico, que siguen muchas instituciones sanitarias y que básicamente consiste en combinar diferentes perspectivas de los modelos arriba enunciados, de tal modo que, paulatinamente, la mejora de la calidad se va tornando una realidad en las mismas.

La estructura organizativa, procedimientos, procesos y recursos necesarios para implantar la gestión de la calidad en una organización, se conoce como Sistema de la Calidad (Senlle y Stoll, 1996a, Senlle y Vilar 1996b). Los objetivos fundamentales por los que se pone en marcha un sistema de este tipo varían en función del tipo de organización, de su estructura, medios y de las metas que persigue.

Entendemos por Homologación la aprobación final de un producto, proceso o servicio, realizada por un organismo que tiene esta facultad por disposición reglamentaria; mientras que Certificación es la actividad consistente en la emisión de documentos que atestigüen que un producto o servicio se ajusta a normas técnicas determinadas. Las normas ISO permiten certificar un proceso o un conjunto de procesos de una organización. En esencia, las normas ayudan a una empresa a organizarse para obtener un resultado aceptable en sus productos y servicios, de tal modo que éstos se correspondan con lo que la empresa dice que va a ofrecer.

Conforme a las normas ISO 9000, se clasifican las empresas en 3 grupos: (i) empresas con diseño, producción, suministro y servicio postventa (para quienes es de aplicación la norma ISO 9001), (ii) empresas que producen, suministran y dan servicio postventa (para quienes es de aplicación la norma ISO 9002) y (iii) empresas con capacidad para detectar y controlar fallos del producto en inspecciones y ensayos finales (para quienes es de aplicación la norma ISO 9003). En el caso de las empresas del sector servicios (como la sanitaria) sería de aplicación la norma ISO 9004-2, donde se contemplan acciones para mejorar la prestación del servicio y aumentar la satisfacción del cliente, mejorar la productividad, la eficacia, reducir costes y acerca de cómo mejorar su mercado.

Para cada uno de los 20 puntos que contiene la norma (que en breve sufrirá sensibles variaciones), la organización que desea obtener un certificado de calidad debe acreditar que está lo suficientemente bien organizada como para garantizar que esas normas mínimas de buen hacer se cumplen y, además, queda constancia documental de que así es. Cada uno de los puntos de la norma debe recogerse en formatos y registros de calidad diseñados con tal propósito.

El enfoque estructural como método de evaluación de calidad asistencial se remonta al trabajo de Flexner (1910), que analizó la formación de los médicos defendiendo la necesidad de normalizar el ingreso en las facultades de Medicina, los planes de estudio, la especialización y la formación continuada.

El control de calidad mediante el análisis estructural quedó normalizado en EE.UU. por la Joint Comission on Accreditation of Hospitals (JCAHO, 1997), que estableció las condiciones mínimas que debían cumplir los hospitales, evolucionando posteriormente hasta evaluar la provisión de la asistencia. La acreditación como método de análisis se emplea una vez establecido el grado de calidad que deben tener las prestaciones de un centro o unidad, para comprobar si cumple las características adecuadas para alcanzar los niveles especificados en cuanto a estructura física, equipos, organización, métodos y procedimientos, personal, etc. El modelo define la estructura óptima, de acuerdo con el nivel de calidad del servicio considerado como mínimo aceptable. Aunque la conformidad con las normas estructurales no asegura la excelencia del proceso y del resultado (Palmer, 1983), si establece las condiciones previas necesarias para prestar una atención adecuada (Sheps, 1970).

Con esta filosofía de asegurar que los recursos y procesos estén pensados para cumplir con la misión de cada organización, surgieron los sistemas de acreditación de la hoy redenominada Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations. Actualmente la JCAHO incorpora explícitamente evaluaciones respecto a estrategias de liderazgo, claridad de la misión, definición de prioridades, gestión de recursos humanos, diseño y métodos de mejora de procesos y enfoque centrado en el paciente, entre otras novedades. El hospital que desea acreditarse por la JCAHO es visitado y debe demostrar un cumplimiento global de los estándares que fija esta organización (JCAHO, 1995, 1997).

La JCAHO se basa en el principio de "hacer bien las cosas correctas" e inspecciona, cada tres años, los centros sanitarios sobre la base de: información verbal, auditorías específicas y revisando los documentos del propio hospital. Estas inspecciones se realizan también cuando existen cambios significativos (titularidad, cambio estructura, etc...) y, como es lógico, existe la posibilidad de realizar inspecciones al azar no anunciadas previamente.

Los aspectos evaluados actualmente comprenden: funciones centradas en el paciente, derechos del paciente y ética de la organización, evaluación clínica de los pacientes, asistencia a los pacientes, educación sanitaria del paciente y sus familiares, continuidad de la asistencia, funciones de la organización, mejoras en la actuación de la organización, liderazgo, gestión del entorno de la asistencia, gestión de los recursos humanos, gestión de la información, vigilancia, prevención y control de la infección, descripción y definición de las funciones de las estructuras con funciones de gobierno, dirección, cuadro médico y enfermería.

Los premios a la calidad en Japón y EE.UU. incitaron a 14 empresas europeas líderes en diferentes sectores a crear las bases de un premio europeo a la Calidad, tomando en el año 1988 la iniciativa de crear la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad Total (EFQM) y estableciendo tres años más tarde el Premio Europeo a la Calidad.

El modelo de la EFQM se basa en la siguiente premisa: la satisfacción del cliente, la satisfacción de los empleados y un impacto positivo en la sociedad se consiguen mediante el liderazgo en política y estrategia, una acertada gestión de personal, el uso eficiente de los recursos y una adecuada definición de los procesos, lo que conduce finalmente a la excelencia de los resultados empresariales. Este modelo se basa en la autoevaluación y, para aquellas empresas que desean optar al premio europeo a la calidad, en una auditoría externa. La autoevaluación es entendida como un examen global y sistemático de las actividades y resultados de una organización que se compara con un modelo de excelencia empresarial (normalmente una organización puntera).

En el sector sanitario la autoevaluación ofrece un modelo que permite aplicar la Gestión de Calidad Total (Maíz, Aguirre y Portillo, 1997). Permite aumentar la satisfacción del paciente y conservar la continuidad de los cuidados a largo plazo.

La autoevaluación es un examen global, sistemático y regular de las propias actividades y resultados de una organización comparados con un modelo de excelencia empresarial. Al mismo tiempo permite a las organizaciones discernir claramente sus puntos fuertes y áreas de mejora, y culmina en acciones de mejora planificadas y en el seguimiento del proceso realizado. De esta manera se obtiene:

Desde el año 1992, la Fundación viene publicando modelos adaptados a distintos sectores para ayudar a las empresas en la promoción de la calidad. En 1994 constituyó un grupo de trabajo del Sector Público para el desarrollo de modelos adaptados a las áreas de Atención Sanitaria, Educación, Gobierno Local y Central. Y en 1999 la Fundación ha presentado el modelo del 2000. Sin embargo, hasta el momento ha sido poco utilizado en el sector sanitario y su aplicación no está exenta de limitaciones.

No debemos olvidar que el motivo principal por el que se procede a una autoevaluación es la mejora de la organización, sin embargo el proceso de autoevaluación no consigue por sí solo mejorar la organización, sino que ofrece una imagen del estado de la organización en un momento preciso, que suele expresarse en forma de puntos fuertes, áreas de mejora y una puntuación global de la empresa con la que comparar su posición respecto de la empresa ganadora del premio. Queda, por tanto, en manos de la propia organización el posterior diseño de estrategias de mejora y su evaluación.

De todas las experiencias en nuestro medio, la que mayor continuidad ha presentado es la del Servicio Vasco de Salud (Arcelay et al, 1998), en el que se han realizado dos autoevaluaciones de los centros hospitalarios de la red. Actualmente se está desarrollando un ambicioso proyecto de adaptación del nuevo modelo de la EFQM al sector sanitario, en el que participan expertos de diferentes Servicios de Salud autonómicos y del INSALUD de nuestro país (Lorenzo et al, 1999).

La experiencia nos indica que cada centro o institución sanitaria ha adoptado el enfoque que mejor responde a su realidad organizativa y a su entorno y marco legal. Enfoque que se caracteriza por adoptar de cada modelo aquello que considera que mejor le facilita la evaluación y mejora de la calidad en su contexto (Buil y Mira, 1996).

En el marco de los países de la Unión Europea, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992) establece, en su objetivo 31, que todos los estados miembros deben crear unas comisiones eficaces que aseguren la calidad de las atenciones a los enfermos en el ámbito de sus sistemas de prestaciones sanitarias. Para ello se sugiere establecer métodos de vigilancia, continua y sistemática, convirtiendo las actividades de evaluación y control en una preocupación constante de las actividades habituales de los profesionales sanitarios e impartiendo a todo el personal sanitario una formación que asegure y amplíe sus conocimientos.

En nuestro país, la propia Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de Abril) afirma que "las Administraciones Públicas a través de los Servicios de Salud y de los órganos competentes en cada caso, desarrollarán el control y mejora de la calidad asistencial sanitaria en todos sus niveles". Tal y como se establece en esta Ley "La evaluación de la calidad de la asistencia prestada debe ser un proceso continuado que informe todas las actividades del personal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Como parte de este proceso la Administración Sanitaria tiene previsto desarrollar sistemas de evaluación de la calidad asistencial conjuntamente con las sociedades científicas sanitarias". La idea de esta norma1 es que tanto los médicos como los demás profesionales sanitarios y los propios pacientes participen en la evaluación de la calidad asistencial. En el caso de las Comunidades Autónomas con competencias transferidas en materia de sanidad, esta responsabilidad recae en las autoridades sanitarias autonómicas y donde no se hayan producido las transferencias sanitarias recae en el INSALUD.

De una u otra forma, los diferentes reglamentos sobre la estructura, organización y funcionamiento de los hospitales de las comunidades autónomas incluyen, como una de las funciones de las comisiones de dirección, establecer medidas para mejorar la calidad de la asistencia. Los jefes de servicio también deben evaluar la calidad de la atención prestada en el ámbito de su servicio. Las normas sugieren que cada hospital debe desarrollar su política y sus objetivos de calidad, apoyándose en alguna Unidad de Gestión Integral de la Calidad con las siguientes funciones: asesorar a la Dirección en materia de calidad; apoyar y evaluar todas las acciones relativas a la mejora de la calidad, tanto de la calidad asistencial, como de gestión y administración de servicios y unidades; coordinar las comisiones, comités clínicos y otros grupos de trabajo que realicen actividades para mejorar la calidad de los servicios; y elaborar informes periódicos sobre la situación de la calidad.

Actualmente, el nivel de desarrollo de la cultura de la calidad en las instituciones sanitarias es dispar. Mientras que en algunas zonas geográficas existe una metodología y tradición de mejora sostenida en datos, en otros lugares se está en un momento incipiente. La realidad es que cada institución sanitaria ha ido abriendo su propia senda hacia la calidad total. En algunos casos, existe un departamento o servicio responsable de la calidad, en otros, un técnico o facultativo dedicado a tiempo completo o parcial y, en otros, todavía no se ha llegado a adoptar un criterio definitivo. Pero algo está ya fuera de toda duda: que ningún hospital que tenga vocación de pervivir (y no digamos si pretende competir y proyectarse en el futuro) puede seguir funcionando sin un plan estratégico donde se recoja, como una de sus principales líneas maestras inaplazables y obligadas, la incorporación y desarrollo de un Sistema de Calidad.

Álvarez, FR., Lorenzo S., y Cardín, J. (1999). Nuevos sistemas de gestión de costes en el ámbito sanitario. Administración Sanitaria, 11, 511-521.

Aranaz, J. (1994). La calidad asistencial: una necesidad en la práctica clínica. En: Matías-Guíu, J. y Laínez, JM. Gestión sanitaria y asistencia neurológica. Barcelona: JR Prous Ediciones.

Arcelay, A., Hernández, L., Bacigalupe, M., Letona, J. y González, RM. (1998). Proceso de autoevaluación de los centros sanitarios de Osakidetza mediante el Modelo Europeo de Gestión de Calidad Total. Revista de Calidad Asistencial, 12, 414-418.

Arcelay, A. (1999). Gestión de procesos. Revista Calidad Asistencial, 14, 245-246.

Buil JA, Mira JJ. (1996). Las características del sector sanitario. Tendencias actuales del sistema sanitario español en el marco de la Unión Europea. Revista de Psicología de la Salud, 8, 3-22.

Bull, M. (1992). Quality Assurance: Professional accountability via continuous Quality Improvement. En: Meisenheimer CG. Improving quality: a guide to effective programs. Maryland: Aspen Publication.

Codman, E. (1914). The product of hospitals. Surg Gynecol Obstet, 8, 491-4.

Crosby, P. (1970). Quality is free. New York: McGraw-Hill.

Deming, WE. (1989). Calidad, productividad y competitividad. Madrid: Díaz de Santos.

Dickens, P. (1994). Quality and excellence in human services. Chichester: Wiley.

Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quartely, 44, 166-203.

Donabedian, A. (1980). Explorations in Quality Assessment and Monitoring. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment. Ann Arbor, ML Health Administration Press, 1-31.

Donabedian, A. (1980). The definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor, Michigan. Regents of the University of Michigan.

European Foundation for Quality Management. (1996). Autoevaluación: Directrices para el Sector Público. 1997; E.F.Q.M., Bruselas (Traducido por el Club Gestión de Calidad, Madrid).

Feigenbaum, AV. (1961). Total Quality Control. Washington: McGraw Hill.

Flexner, A. (1910). Medical education in United States and canada: Report to Carnigie foundation for Advancement of teaching. New York, DP Updike, The Merrymount Press. En: Varo J. (1994). Gestión estratégica de la calidad en los servicios sanitarios. Un modelo de gestión hospitalaria. Capítulo 10: El control de calidad de la asistencia sanitaria. Madrid: Díaz de Santos.

Godfrey, AB. y Halder RB. (1997). Improving health care quality. Is standardization the answer? International Journal of Quality in Health Care, 9, 339-340.

Gómez de la Cámara, A. (1998). Medicina Basada en la Evidencia. Aspectos controvertidos. Formación Médica Continuada, 5, 185-196.

Grönroos, Ch. (1983). Strategic management and marketing in the service sector. Boston: Marketing Science Institute.

Guyatt, GH. (1991). Evidence based medicine. ACP J Club, 112 (suppl 2), 1-16.

Ishikawa K. (1986). ¿Qué es control Total de Calidad? La modalidad japonesa. Bogotá: Norma.

James P. (1997). Gestión de la Calidad Total. Madrid: Prentice Hall.

Jcaho. (1995). Manual de acreditación para hospitales 1996. Barcelona: SG Editores, FAD.

Jcaho. (1997). Estándares de acreditación de hospitales. Barcelona: FAD.

Juran J. (1961). Quality Control Handbook. New York: McGraw Hill.

Juran, JM. (1989). Juran on planing for quality. Juran Institute. (traducido al castellano. Juran y la planificación para la calidad. Díaz de Santos: Madrid, 1990).

Lee, R. y Jones LW. (1993). The fundamentals of good medical care. Chicago: Chicago University Press.

Lorenzo, S., Álvarez, FR., Altamore, G. y Pombo, N. (1998). Gestión de la calidad total en la Fundación Hospital Alcorcón. Revista de Calidad Asistencial, 13, 391-393

Lorenzo, S., Arcelay, A., Bacigalupe, M., Ignacio, E., Mira, JJ., Palacio, F. y Vitaller, J. (1999). An adaptation of the EFQM model to the Spanish health care setting. 16 th International Conference on Quality in Health Care. Melbourne, Australia.

Lorenzo, S., Pombo, N., Cardin, J., Trapero, MA., González del Tánago, S. y Valor, S. (1999). ¿Estructura? Trámites necesarios para abrir un hospital en la Comunidad de Madrid. Revista de Calidad Asistencial, 14, 187-189.

Lorenzo, S. (1999). ¿Gestión de procesos en asistencia sanitaria? Editorial. Revista de Calidad Asistencial, 14, 243-244.

Maíz, E., Aguirre, A. y Portillo I. (1997). ¿Se puede desarrollar el modelo europeo de gestión de la calidad total en el hospital?. Todo Hospital, 134, 23-29.

Maqueda, J. y Llaguno, JI. (1994). Marketing estratégico para empresas de servicios. Madrid: Díaz de Santos.

Marión, J., Peiró, S., Marquez, S. y Meneu, R. (1998). Variaciones en la práctica médica, importancia, causas, implicaciones. Medicina Clínica, 110, 382-390.

Ministerio de Sanidad y Consumo. (1981). En: Seminario Internacional sobre Acreditación de Hospitales. Acreditación de Centros Sanitarios (pp 7). Jornada de debate, 28 de abril de 1998. Madrid: Centro de Publicaciones, Ministerio de Sanidad y Consumo..

Mira, JJ. et al. (1992). La satisfacción del paciente. Aspectos teóricos y metodológicos. Revista de Psicología de la Salud, 4, 89-116.

Mira, JJ., Fernández, E. y Vitaller, J. (1992). La Calidad de la Asistencia en Salud Mental. Informació Psicológica, 48, 62-71.

Mira, JJ., Llinás, G., Gil, V., Lorenzo, S., Palazón, I. y Orozco D. (1999). Variabilidad en la atención a pacientes diabéticos e hipertensos en función de los estilos de práctica del médico. Atención Primaria, 23 (2), 73-81.

Mira, JJ., Lorenzo, S., Rodríguez-Marín, J., Aranaz, J. y Sitges, E. (1998). La aplicación del modelo europeo de gestión de la calidad total al sector sanitario, ventajas y limitaciones. Revista de Calidad Asistencial, 13, 92-97.

Nguyen, A. y Kleiner, BH. (1995). Technical Report: European company examples of excellent quality management. International Journal Vehicle Design, 16, 594-599.

O.M.S. (1992). Targets for health for all. The policy for Europe. Summary of the updated edition, september 1.991. Copenhaguen: Bureau régional de l’Europe.

Palmer, HR. (1983). Ambulatory health care evaluation: principles and practice. American Hospital Publishing.

Sackett, DL., Richardson, WS., Rosenberg, W. y Haynes RB. (1997). Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach EBM. Pearson Professional Limited.

Sackett, DL., Rosenberg, WMC., Gary, JAM., Haynes, RB. y Richardson, WS. (1996). Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. British Medical Journal, 312, 71-2.

Saura, J. (1997). Construcción y evaluación de protocolos o guías para la práctica. En: J. Saturno, J.J. Gascón, P Parra (Eds.). Tratado de Calidad Asistencial en Atención Primaria. Tomo I. Madrid: Du Pont Pharma.

Senlle, A. y Stoll, G. (1996a). ISO 9000 calidad total y normalización. Barcelona: Gestión 2000.

Senlle, A. y Vilar, J. (1996b). ISO 9000 en empresas de servicios. Barcelona: Gestión 2000.

Sheps, MC. (1970). Approaches to the quality of hospital care. Hospital administration, 15, 21-42.

Shewhart, WA. (1931). Economic control of quality of manufactured product. Princenton, New Jersey: D. Van Nostrand Company.

Shyve, P. (1996). Las normas ISO 9000 y la acreditación desde la perspectiva del sector sanitario. Revista de Calidad Asistencial, 11, 72-73.

Suñol, R. y Bañeres, J. (1997). Origen, evolución y características de los programas de Gestión de la Calidad en los servicios de salud. En: J. Saturno, J.J. Gascón y P. Parra (Eds.) Tratado de Calidad Asistencial en Atención Primaria. Tomo I. Madrid: Du Pont Pharma.